延伸护理需求调查表
- 格式：doc
- 大小：14.00 KB
- 文档页数：1
XXXX医院慢性病延伸护理需求调查表
问卷完成时间：
延续护理通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、
患者回归家庭或社区后的持续随访与指导，为有医疗护理需求的出院患者提供医
疗护理、康复促进、健康指导等服务，是住院护理服务的延伸。
本问卷旨在调查三级医院住院患者出院后对延续护理的提供者、内容、形式、
时限、频次、费用态度等需求，使延续护理落到实处，为探寻适合我院的延续护
理模式奠定基础。在此对各位患者朋友的配合表示衷心的感谢！
一、患者的一般资料
科室： 诊断： 性别：男□ 女□ 年龄：
文化程度：初中及以下□ 高中或中专□ 大专以上□
是否需要延续护理：需要□不需要□
二、慢性病患者对延续护理提供者的需求
专科医生□ 专科护士□ 社区医生□ 社区护士□
三、慢性病患者对延续护理内容的需求
(一)常规项目：
疾病知识□ 药物知识□ 康复知识□ 饮食知识□ 定期复查检查项目□
健康的生活方式与生活习惯□ 其他□
（二）转入社区医院延伸服务特色项目：
建立健康档案□ 入户方式□ 免费查体□ 家庭签约服务□
预约上转住院床位□ 远程专家视频服务□
四、慢性病患者对延续护理形式的需求
定期门诊复诊□ 电话随访□ 转入社区医院进行延伸服务□ 咨询热线□
短息提醒□ 定期举办健康教育讲座□ 微信群交流□ 电子服务□
五、慢性病患者对延续护理时限及频次的需求
出院后多少年需要：1~2年□ 3~5年□ 5~10年□ 终身□
每年需要多少次：1~2次□ 3~4次□ 5~6次□ 10~12次□
六、慢性病患者费用来源及对延续护理费用的态度
费用来源：医保□ 合作医疗□ 商业保险□ 自费□
收费方式：按频次□ 按时间□ 按项目□
