《医师执业注册申请审核表》

医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

xx省医师执业注册健康体检表xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师变更执业注册应提交的材料1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；4．《医师执业证书》（原件1份）；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。

淘宝店铺地址：拍拍店铺地址：/499071890。

山西省医师执业注册“一单通”申请审核表
201908版拟执业机构（公章）：法定代表人/负责人（签章）：填报时间： 年 月 日
经办人：审批机关：山西省卫生健康委员会批准时间： 年 月 日
负责人：
注：此表格每页最多10人，超出10人请分页连续打印，红色字体每页需体现。

填表说明（请详细阅读，不需要打印。

）
1.医师执业注册需提供《山西省医师执业注册“一单通”申请审核表》（一式两份参照样表填写）及相关证书原件，同时通过国家医师管理信息系统向审批机关提交相应申请。

2.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》、聘用证明、《住院医师规范化培训证明》等材料由医师拟执业单位审核留存；
3.变更执业范围必须提供高一级学历证明或《山西省执业（助理）医师培训合格证明》；
4.聘用期限或规培期限填写起止时间，如XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日；
5.医师执业注册条件由拟执业机构参照《中华人民共和国执业医师法》《医师执业注册管理办法》等法规进行审核。

. . ... .医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日填表说明1、本表供取得《医师书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师书后二年首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。

12、如填写容较多，可另加附页。

表4医师执业聘用书医师执业注册健康体检表外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日附件1粘贴各类有效证件依照《中华人民国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。

医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日陕西省卫生厅填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。

12、如填写内容较多，可另加附页。

- 2 -姓名性别出生年月民族照片学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间所学系、专业邮政编码何时何地因何种原因受过何种处罚或处分- 3 -个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日- 4 -考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印章负责人：年月日级别：类别：执业机构意见拟聘用科目：法人代表：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日- 5 -表4执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政部门审批意见级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注- 6 -- 7 -用 表 5医 师 执 业 聘 用 书姓名性别出生年月 近期二寸免冠正面半身彩色医师（助理）拟来我院（其它机构：）应聘聘 工作，我院对持有的《医师资格证书》进行了审查，经考核合格，拟 单 聘用在科，执业范围为：专业，聘期年。