下载文档原格式
CSCO肝癌指南（详细版）
中国临床肿瘤协会（CSCO）⾸次发布原发性肝癌（主要为肝细胞癌，HCC）诊治指南，以下是详细内容！
本次编写⼈员阵容⼗分强⼤。
诊疗指南证据类别（2018）
CSCO 诊疗指南推荐等级
1 HCC的筛查和诊断
1.1 HCC的筛查
1.2 HCC的病理诊断
1.3 HCC的临床诊断
2 HCC的分期
3 HCC的MDT模式
4 HCC的局部治疗
4.1 肝切除术
4.2 肝切除术后辅助治疗策略
4.3 肝移植术
4.4 局部消融治疗
对于II、III、Ⅳ期的病⼈均未推荐
4.5 肝动脉介⼊治疗
4.6 放射治疗
4.7 放射性核素免疫治疗
5 全⾝治疗
5.1 晚期HCC⼀线治疗策略选择5.2 晚期HCC⼆线治疗策略选择
附晚期HCC系统治疗常⽤⽅案5.3 HCC的抗病毒策略选择
5.4 HCC的保肝利胆治疗策略选择
6 随访和预后
7 附录
7.1 HCC的巴塞罗那（BCLC）分期7.2 Child-Pugh 分级
7.3 ECOG PS 评分标准。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
CSCO 2020：中国版GIST诊治指南（2020）关键问题概述作为罕见的消化道肿瘤之一，胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors, GISTs）的发病率约为十万分之一。
但在消化道的软组织肉瘤中，其发病率位列第一。
其可以发生在胃肠道的任何部位，其中以胃和小肠多发，结直肠次之。
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。
2020年9月21日，在第二十三届全国临床肿瘤学大会暨2020年CSCO学术年会胃肠间质瘤专场上，来自北京大学人民医院胃肠外科的叶颖江教授，代表CSCO胃肠间质瘤专家委员会，对最新发布的《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》要点更新做出了详细的解读。
图1: 中国胃肠间质瘤共识到指南发布历程共识与指南的区别叶颖江教授首先介绍了共识与指南的区别，并解释了为何在发布《专家共识》后还需总结发布《临床指南》。
临床指南是基于系统评价的证据和平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见集合。
主要编写小组包括指南指导委员会、指南制定小组、外部评审小组。
指南对疾病的证据质量进行分级，并形成推荐等级，进而全文报告，突出指南推荐意见和总结，参与人员利益声明。
专家共识是强调专家经验在指南制定过程中发挥的作用，其专家经验主要来源于多学科专家代表组成的团队，针对具体临床问题的诊疗方案进行共识的结果。
成员构成无要求，证据利用也无要求，无证据等级及评价，可能有偏倚。
图2: CSCO胃肠间质瘤诊疗指南证据类别与推荐等级CSCO胃肠间质瘤诊疗指南特点，叶颖江教授着重强调了CSCO胃肠间质瘤诊疗指南的特点。
新指南利用表格和注释相结合的方式，使得整本指南简明扼要、一目了然；同时，还对最新的靶向药物进行了推荐，纳入瑞普替尼和阿泊替尼治疗的最新临床证据；需要注意的是，新指南在专门的章节对小GIST进行了描述，首次发布了小GIST专家共识。
胃癌定义及分类定义分类全球及中国胃癌发病现状全球发病情况中国发病情况危险因素与预防策略危险因素预防策略010204临床表现及初步诊断早期胃癌多无症状，部分患者可有消化不良症状。
进展期胃癌可有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻等症状。
发生并发症或转移时可出现特殊症状，如呕血、黑便、血便、腹水等。
初步诊断可通过询问病史、体格检查和常规实验室检查进行。
03影像学检查在胃癌诊断中应用01020304 X线钡餐检查CT检查MRI检查PET-CT检查内镜检查在胃癌诊断中价值胃镜检查01超声内镜检查02色素内镜、放大内镜等03肿瘤标志物检测幽门螺杆菌检测基因检测030201实验室检查及其他辅助手段早期胃癌治疗策略及手术方式选择早期胃癌治疗以手术切除为主，根据肿瘤部位、大小和淋巴结转移情况选择合适的手术方式，如内镜下黏膜切除术（EMR ）、内镜下黏膜剥离术（ESD）或胃大部切除术等。
对于早期胃癌患者，术前评估肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况非常重要，可采用超声内镜、CT等影像学检查手段进行评估。
术后根据病理分期和患者情况，决定是否需要进行辅助治疗，如化疗、放疗等。
进展期胃癌综合治疗原则及方案制定进展期胃癌治疗需要综合考虑患者的身体状况、肿瘤分期、病理类型等因素，制定个体化的治疗方案。
手术是进展期胃癌的主要治疗手段，对于可切除的肿瘤，应首选根治性手术。
术后根据病理分期和患者情况，决定是否需要进行辅助治疗。
对于不可切除的肿瘤或存在远处转移的患者，可采用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗手段，以延长生存期和提高生活质量。
晚期或转移性胃癌姑息性治疗策略晚期或转移性胃癌的治疗目标主要是缓解症状、提高生活质量和延长生存期。
姑息性手术可用于缓解肿瘤引起的并发症，如出血、梗阻等。
对于无法根治的肿瘤，可采用减瘤手术或姑息性切除术。
化疗、放疗和免疫治疗等全身治疗手段可用于控制肿瘤进展和缓解症状。
对于疼痛、营养不良等并发症，可采用相应的支持治疗措施。
中国临床肿瘤学会(csco)肾癌诊疗指南2023 引用格式
中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南2023的引用格式如下：
•概述：肾癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率逐渐增加。
早期的肾癌往往无症状，因此很难被发现，而晚期肾癌的治疗效果往往不佳。
制定科学的、全面的肾癌诊疗指南对于提高肾癌患者的治疗效果和生存率具有重要意义。
•肾癌的病因和分类：肾癌的病因尚不十分明确，但一般认为与遗传因素、环境因素和生活习惯等有关。
•诊断：肾癌的诊断原则是根据临床表现、影像学检查和病理学诊断进行综合判断。
•预后影响因素及其评分：肾癌的预后影响因素包括病理学特征、生物学行为、治疗方式等。
1。
化疗是骨肉瘤综合治疗的重要组成部分
40余年前，骨肉瘤根治性手术治疗，即便是长骨骨肉瘤接受了标准的损毁性截肢术，仍然难以避免局部复发，远处转移和死亡。
骨肉瘤单行手术后的5年生存率仅20%，其实通常仅5%-10%。
无声的肺转移播散是骨肉瘤常见的远处转移。
20世纪70年代，化疗开始应用于骨肉瘤治疗。
大剂量足疗程的化疗，不仅显著提高了骨肉瘤患者的生存率，而且还有效提高了骨肉瘤患者的保肢率。
目前，骨肉瘤治疗通常采用术前化疗-外科手术-术后化疗的综合治疗模式。
目前，骨肉瘤患者的5年生存率已达到50%~80%。
术前化疗
术前化疗亦被称为新辅助化疗。
对于经典型骨肉瘤IIB期和III期的患者，术前化疗的证据级别是1A 类证据，I级推荐。
其他情况的术前化疗证据及推荐级别详见表1。
术前化疗前需要详细评估患者的一般情况，评估对其治疗的耐受性，综合制定治疗方案。
目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率，但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行；有效的新辅助化疗可以降低术后复发率，使得保肢手术可以更安全地进行。
术前化疗不仅可能控制肿瘤生长，控制微转移灶，术前化疗的另一优点是在患者体内进行了真正的个体化药敏试验。
骨肉瘤新辅助化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂(证据级别：1A/I级专家推荐)，给药方式可考虑序贯用药或联合用药。
选用两种或两种以上药物联合化疗，并保证足够的剂量强度。
用药剂量参考范围为：甲氨蝶呤8-12g/m2（MTX化疗需行血药浓度监测），异环磷酰胺12-15g/m2，多柔比星90mg/m2，顺铂120-140mg/m2，以上为单药应用推荐剂量，若联合用药则需酌情减量，用药时间达2-3个月。
自70年代术前化疗+手术+术后化疗应用于骨肉瘤治疗后，5年生存率获得了显著提高，由原来的10-20%提高到60-80%，但近30年来进入了平台期，尚未发现证据级别更高、能显著提高生存率的药物。
有限的研究证据显示，重组人血管内皮抑制素对骨肉瘤具有抑瘤作用，与多柔比星联合用药具有协同作用，围术期用药能提高无远处转移生存率和疾病无进展生存率，安全性好。
术后化疗
术后化疗亦称为辅助化疗。
术后化疗方案的制定，需要依据术前化疗疗效评价，及术后患者全身状况恢复情况而选择。
骨肉瘤术前化疗疗效评估包括：（1）症状与体征：肢体疼痛有无改善、皮温（与健侧对比）、肢体肿胀及表浅静脉怒张（与化疗前比较）、关节活动度（与化疗前比较）、患肢周径变化。
（2）实验室检查：碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶的变化趋势。
（3）影像学：X线、CT、MRI、ECT变化。
需要根据以上结果，进行综合评估，判断新辅助化疗效果。
（4）肿瘤坏死率的评估。
评价术前化疗疗效的可靠方法是组织病理学评估肿瘤坏死率。
Huvos评级系统是应用最为公认的病理学评估金标准，见表2。
肿瘤坏死率Ⅲ-Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案；肿瘤坏死率Ⅰ-Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应提高剂量强度或修改化疗方案。
组织病理学检测肿瘤坏死率检测，应注意对标本进行多点、足量取材。
临床上开展肿瘤坏死率切片困难，工作量巨大，费用高，目前在国内作为术后组织病理学标准检测项目有一定难度。
如条件允许，建议组织病理学检测肿瘤坏死率作为基本检测项目。
术后化疗方案选择的总体原则：未进行术前化疗的患者者，术后应常规进行一线化疗方案，即新辅助化疗方案（证据级别：1A/I级专家推荐）。
接受过术前化疗的患者，术前化疗疗效好，维持原化疗方案（证据级别：1A/I级专家推荐）；术前化疗疗效不好，调整化疗方案（证据级别：2A），包括考虑增加新药。
不同分期的骨肉瘤治疗术后化疗策略，见表3。
转移进展的晚期骨肉瘤化疗
肺转移是骨肉瘤最常见的转移部位。
对化疗有效的可切除的肺转移病灶，手术切除肺转移病灶是目前推荐的措施。
已有多个研究证实该方案可改善骨肉瘤肺转移患者的预后，提高总体生存率。
对化疗过程中出现的肺转移或化疗结束一年内出现的肺转移，可选择二线药物治疗。
但二线药物治疗方案/临床试验的循证医学证据力度较弱，故列于可选策略中。
目前应用较多的为吉西他滨联合多西他赛、依托泊苷联合异环磷酰胺、索拉非尼等方案。
对于结束治疗1年以后出现的肺转移，推荐基于术前化疗方案的一线化疗药物治疗。
不同时期出现肺转移的骨肉瘤治疗策略见表4。
目前，暂无证据级别较高、能明显延长晚期骨肉瘤患者生存时间的二线化疗方案。
对于一线治疗失败的患者，首选推荐参加临床试验。
临床试验让患者有获得最新治疗或者更好疗效的机会。
骨肉瘤二线药物治疗方案循证医学证据力度均较弱。
应用较多的二线化疗是吉西他滨+多西他赛，依托泊苷+环磷酰胺或异环磷酰胺，索拉非尼等方案。
骨肉瘤的分子靶向治疗的临床研究证据十分有限，需要寻求新的靶向药物，为骨肉瘤的二线治疗带来新的契机。
骨肉瘤二线化疗备选方案见表5。
化疗管理
骨肉瘤化疗的用药种类及剂量强度，对化疗的临床实施及安全性管理是一大挑战。
骨肉瘤诊疗指南还专门针对骨肉瘤化疗的恶心呕吐、骨髓抑制及心脏毒性等问题的管理，制定进行了防治策略指南。
骨肉瘤化疗恶心呕吐的防治策略：用于骨肉瘤化疗的大剂量甲氨蝶呤，属于中度致吐风险化疗药。
预防大剂量甲氨蝶呤化疗所致恶心呕吐，标准用药是5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的两联止吐方案（1A类证据/I类推荐）。
防治中度致吐风险的选择用药：NK1受体拮抗剂，质子泵抑制剂，劳拉西泮，H2受体拮抗剂（2A类证据/II级推荐）。
用于骨肉瘤化疗的异环磷酰胺、多柔比星、顺铂，均是高度致吐风险化疗药。
预防其恶心呕吐，标准用药是5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK1受体拮抗剂的三联止吐方案（1A类证据/I类推荐）。
防治高度致吐风险的选择用药：质子泵抑制剂，劳拉西泮，H2受体拮抗剂（2A类证据/II级推荐）。
骨肉瘤化疗所致粒细胞减少的防治策略：骨肉瘤的化疗的剂量强度与疗效密切相关。
骨肉瘤化疗药物甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔吡星、顺铂，强调大剂量足疗程。
因此，骨肉瘤化疗出现严重骨髓抑制的风险较高，III-IV度粒细胞减少发生率12.4%~100%，中性粒细胞缺乏性发热发生率可达
4%~38%。
骨肉瘤标准化疗属于高风险化疗方案，推荐同时预防性应用粒细胞集落刺激因子
（G-CSF）。
既往大剂量MTX化疗出现IV度骨髓抑制，下次大剂量MTX化疗时，预防性应用G-CSF （1A类证据/I类推荐）。
大剂量MTX化疗，常规预防性应用G-CSF（2A类证据/II级推荐）。
异
环磷酰胺，或多柔比星化疗，预防应用G-CSF（1A类证据/I类推荐）。
骨肉瘤多药联合化疗，预防性应用G-CSF（1A类证据/I类推荐）。
骨肉瘤化疗所致血小板减少症的防治策略：CIT的治疗主要包括血小板输注、促血小板生长因子。
对出血风险较高的患者，为预防下一个化疗周期再次出现严重的血小板减少，可预防性使用血小板生长因子，从而保证化疗顺利进行（2B证据级别/III级推荐）。
血小板生长因子停药指征是血小板
≥100×109/L，或至血小板较用药前升高50×109/L。
骨肉瘤化疗所致贫血的防治策略：促红细胞生成素（EPO）及输血均为主要治疗手段。
一般仅在重度及以上的贫血或伴有严重症状下考虑输血治疗。
当Hb≤100g/L时可考虑起始EPO治疗，必要时补充铁剂，使Hb平稳上升（每4周上升10～20g/L），目标值为110~120g/L。
蒽环类药物心脏毒性的预防策略：多柔比星：多柔比星终生累积剂量<550mg/m2，应用心脏保护剂右雷佐生（1A类证据/I级推荐）。
换用多柔比星脂质（2A类证据/II级推荐）。
多柔比星脂质体，应用心脏保护剂右雷佐生（1A类证据/I级推荐）。
其他心脏保护剂，如辅酶Q10，N-乙半胱氨酸，抗氧化剂（维生素C和维生素E等），铁螯合剂（3类证据/III级推荐）。
综上所述，骨肉瘤治疗的基本策略是综合治疗，而化疗是骨肉瘤综合治疗的重要手段。
辅助化疗有利于提高骨肉瘤患者的生存率，术前化疗有利于提高保肢率。
骨肉瘤化疗的一线用药是大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂。
足量用药是骨肉瘤化疗疗效的基本保障。
二线可选择化疗药物是吉西他滨、多西他赛、依托泊苷、索拉非尼等。
骨肉瘤化疗的大剂量足疗程用药及青少年患者化疗等特殊问题、都强调应注重化疗用药的安全用药管理。
积极防治骨肉瘤化疗所致的恶心呕吐，骨髓抑制及心脏毒性等近期和远期不良反应。
作者介绍：于世英。
