NCCN癌痛指南
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2024年nccn成人癌痛指南解读
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全文版nccn疼痛指南
PAIN-B
“临床操作相关的疼痛与焦虑”为指南新增内容。 对全面疼痛评估的内容进行了重新组织和修改。 PAIN-C 2-2 “疼痛影响的评估”量表为指南新增内容。 PAIN-E 3-1 基本原则：增加了对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。 PAIN-E 3-2 表格根据“相对于吗啡”的等效剂量进行了修改，并增加了相应的脚注。 PAIN-E 3-3 指南新增了“转换为芬太尼透皮贴剂”的选择。 PAIN-F 3-1 增加了“阿片类药物副作用的处理原则” 。 采用番泻叶与大便软化剂多库酯钠的复合剂型预防便秘时，增加了“最多每天 8~12 片”的说明。 PAIN-F 3-2 在阿片类药物副作用的处理中，增加了对“瘙痒”的处理。 PAIN-F 3-3 呼吸抑制部分，增加了对纠正呼吸抑制药物的说明： “如需纠正半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑静脉注射纳洛酮” 。 镇静部分，药物治疗的选择增加了“莫达非尼” ，另增加了“如对镇静使用中枢兴奋剂，用药限于上午与午后，以避免夜间失眠”的内容。 PAIN-G 指南新增了“神经病理性疼痛的协同镇痛药物（抗抑郁药、抗惊厥药和局部用药） ”部分。 PAIN-K 新增“如需要，考虑短程使用酮咯酸（Ketorolac） ，每 6 小时 15~30 mg IV，最多 5 天” 。 新增“心脏毒性高危患者：有心血管病史或心血管疾病高危患者”的内容。 对治疗胃肠道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，则停用 NSAID” 。 对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或原有高血压加重，则停用 NSAID” 。 脚注 1 为本页新增。 PAIN-L “疼痛专科会诊”为指南新增内容。
麻醉学 ξ 支持治疗包括姑息治疗、疼痛处理、 精神治疗和肿瘤学社会工作 †肿瘤内科学 ψ 神经学/神经肿瘤学 § 放疗学/放射肿瘤学 Σ 药理学 # 护理学 θ 精神病学、心理学痛专家组成员 指南更新概要 全面筛查和评估（PAIN-1） 未使用阿片类药物患者的疼痛治疗（PAIN-2） 短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗 效（PAIN-3） 疼痛的后续治疗（PAIN-4） 止痛治疗同时的监护（PAIN-5） 疼痛强度评分（PAIN-A） 临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B） 全面疼痛评估（PAIN-C） 癌痛综合征（PAIN-D） 阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持 （PAIN-E） 阿片类药物副作用的处理（PAIN-F） 神经病理性疼痛的协同镇痛药物（PAIN-G） 社会心理支持（PAIN-H） 文稿 患者与家属宣教（PAIN-I） 参考文献 非药物治疗（PAIN-J） 处方 NSAID 和对乙酰氨基酚类药物（PAIN-K） 临床试验： 临床试验： 疼痛专科会诊（PAIN-L） NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临 介入治疗策略（PAIN-M） 床试验中得到最佳处理，因此特别鼓 励患者参加临床试验研究。
NCCN成人癌痛临床实践指南解读PPT课件
1. 5、与他人间关系
01 无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
6、睡眠 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
7、享受生活能力 0 1
无影响
2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全影响
疼痛评估工具
癌痛评估病例
举例：
女性，５５岁， 诊断：结肠癌Ⅳ期，肝转移，腹腔淋巴结广泛转移。 疼痛：2008年7月行肝转移灶射频治疗，之后出现肝
临床医生科学决策的工具
理性全面科学的看待NCCN 思考、学习和提高
NCCN症状控制指南的特点：
评估诊断、多学科干预、再评估和随访
经验医学与循证医学并重 217 vs. 35
对医疗体制设置的选择、依赖性较强
NCCN指南的几个特点
专业性 时效性 科学性 针对性 普适性
全美一流肿瘤中心会员制 近年来每年都进行更新 循证医学为基础，也是更新的依据 肿瘤专科医师治疗成人癌痛的指南 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得
指南现象引发对医学模式的思考
Expertise-oriented
Trial-oriented
Patient-oriented?
坚持WHO三阶梯指南的基本原则 治疗前了解阿片药物治疗史 注意给药途径的合理选择 使用恰当的止痛剂量 规范爆发痛的治疗（原因、途径、剂量） 积极防治药物副作用 阿片转换的基本原则 卫生经济学因素
阿片药物转换的原则
计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24小时总量
根据等效关系计算出新阿片类药物的等效剂量
区疼痛，持续加重，不能右侧卧位，睡眠极差 “多种”止痛药物不能缓解。 拟诊：难治性疼痛，神经病理性疼痛？
NCCN癌痛指南解读
5. 剂型多、便于剂量调整、无极量限制
吗啡、羟考酮、芬太尼—合理应用
• • • • • 商品名：泰勒宁 成分： ５mg羟考酮+３２５mg对乙酰氨基酚 适应症: 突収痛短时治疗，丌适合慢性癌痛的长期治疗 用法：Q6h 特点（1）有极量限制：单一制剂<4g/天; 复方制剂<2g/天 APAP本身作用较弱,再增加剂量只会增加肝毒性. （2）剂量调整丌方便 （3）长期应用对肝、肾功能，造血系统器质性损害
•
神经病理性
外周或中枢神经系统遭叐伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO 三阶梯镇痛原则
• 丐界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接 叐的癌痛指南。 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗丌充分， 再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗” 建议复杂。
阿片类药物的给药途径
• 目的： 确保达到有效镇痛，而丏创伤最低、最简便、 最安全、最经 济。 首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口 服。
经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
•
•
阿片类药物的合理选择
• 最佳镇痛药的选择叏决于对疼痛的全面评估（强度、现行的镇痛 治疗和伴随疾病。）
•
•
癌症三阶梯止痛原则－1986年
口服给药 按时给药 按阶梯给药 用药个体化 注意具体细节
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
• WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 • NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节
成人癌痛NCCN指南(中国版)
概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。
疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。
如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。
疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。
这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。
世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。
它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。
如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。
尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。
本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。
首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。
其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。
因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。
指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。
病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。
人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。
NCCN成人癌痛指南-2019更新
疼痛改善并 充分控制
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
NCCN成人癌痛指南更新
PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌 痛之前就已经存在成瘾问题 有违禁药物或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用
和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的 剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）
临床实践及注意点
PAIN-F 1类药物副作用管理-2
谵妄：
考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
PAIN A-M 临床实践及注意点
阿片类不良反应的处理(PAIN-F)
神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)
社会心理支持(PAIN-H) 患者和家庭教育(PAIN-I)
与临床相
辅助用药和
综合性干预措施(PAIN-J)
关的细节
干预措施
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)
最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚需慎用、对乙
酰氨基酚-阿片复方制剂不要使用 See the FDA website
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示
癌性疼痛及其规范化治疗(NCCN癌痛指南解读与注意事项)
癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、 软组织的浸润和转移
躯体因素
手术后：手术切口疤痕，神经损伤
癌症治疗有关 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变
8.2%
放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化
癌
痛 的
与癌症有关
衰弱、不动、便秘、褥疮、骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛
7.2%
癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病
对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛 记忆，造成不必要的伤害
长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛 进展和愈加难以控制
对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者 无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
癌性疼痛及其规范化治疗 （NCCN癌痛指南解读和注意事项）
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
内容
癌痛概述 癌性疼痛治疗现状 癌性镇痛治疗指南和原则 特殊类型癌痛的处理 阿片类药物的不良反应鉴别处理
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
疼痛定义
pain relief is a basic human right
2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
癌痛的评估
原则 相信患者主诉 常规评估 量化评估 全面评估 动态评估
内容 n 疼痛部位及范围 n 疼痛性质 n 疼痛程度 n 疼痛发作的相关因素 n 疼痛对生活质量的影响 n 疼痛治疗史
癌性疼痛及其规范化治疗（NCCN癌痛 指南解读和注意事项）
NCCN成人癌痛指南解读
患者及家属层面的实施建议
主动报告疼痛情况
01
患者应主动向医护人员报告疼痛情况，包括疼痛部位、程度、
时间等，以便得到及时有效的治疗。
遵循医护人员的治疗建议
02
患者应遵循医护人员的治疗建议，按时服药、定期复诊，并注
意调整生活方式和饮食习惯。
积极参与癌痛管理
03
患者及家属应积极参与癌痛管理，了解疼痛治疗的相关知识和
动态评估
定期评估患者的疼痛情况，以便及 时调整治疗方案。
治疗方法的优选
药物治疗
根据患者的疼痛程度和病因，选择适 当的药物治疗，如非甾体抗炎药、阿 片类药物等。
物理治疗
心理治疗
针对患者的心理状况，采用心理治疗 方法，如认知行为疗法、放松训练等， 缓解患者的疼痛症状。
采用物理治疗手段，如热疗、冷敷、 按摩等，缓解患者的疼痛症状。
学科共同参与的综合治疗模式，以提高治疗效果。
03
关注患者心理
癌痛不仅是一种生理上的痛苦，还可能给患者带来巨大的心理压力。未
来癌痛治疗将更加关注患者的心理需求，提供心理支持和治疗。
THANK YOU
提升患者生活质量
通过提供有效的癌痛治疗方案，该指南有助于减轻患者痛 苦，提高患者的生活质量，使患者能够更好地享受生活。
对未来癌痛治疗的展望
01
创新治疗手段
随着医学技术的不断进步，未来癌痛治疗将更加注重个体化、精准化，
如基因治疗、免疫治疗等新型治疗手段将为癌痛治疗带来更多可能性。
02
综合治疗模式
未来癌痛治疗将更加注重多学科协作，形成以疼痛科为主导，其他相关
建立癌痛评估制度
医疗机构应制定癌痛评估的标准和流程，确保所有患者都能得到 及时、准确的疼痛评估。
NCCN成人癌痛指南解读教学课件ppt
对患者及其家属进行疼痛 管理知识宣教，提高他们 对疼痛的认识和处理能力 。
05
特殊情况下癌痛的处理
难治性癌痛
定义
经过常规癌痛治疗，疼痛仍无法缓解或出现进行性加重，持续时间长，对日常生 活产生严重影响。
处理方法
疼痛评估、药物治疗、非药物治疗、心理治疗、患者及家属教育。
爆发性癌痛
定义
突然发生的剧烈疼痛，持续时间数分钟至数小时，伴随呼吸 急促、出汗、心率加快、焦虑或恐惧等表现。
癌痛患者的护理
疼痛评估
对患者进行全面Biblioteka 疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度和持续 时间等。
疼痛控制
根据患者疼痛情况，制定合理的疼痛控制方案，包括药物治疗和 非药物治疗。
健康宣教
向患者和家属宣传疼痛管理知识，提高他们对疼痛的认识和重视 程度。
癌痛患者的人文关怀
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和安慰，帮 助他们建立积极的生活态度。
小组讨论
教师点评
学生分组讨论，深入探讨癌痛的评估和管理 ，总结归纳出自己的思路和方法。
教师对学生的讨论进行点评和总结，帮助学 生更好地掌握指南的内容和应用技巧。
02
nccn成人癌痛指南解读
指南概述
1 2
背景
介绍nccn成人癌痛指南的起源、发展历程和意 义。
目的
阐述nccn成人癌痛指南的目的和主要内容。
nccn成人癌痛指南解读教 学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • nccn成人癌痛指南解读 • 癌痛的基础知识 • 癌痛的治疗原则与方法 • 特殊情况下癌痛的处理 • 癌痛的护理与人文关怀 • 指南的实践与推广
01
介绍
05
特殊情况下癌痛的处理
难治性癌痛
定义
经过常规癌痛治疗，疼痛仍无法缓解或出现进行性加重，持续时间长，对日常生 活产生严重影响。
处理方法
疼痛评估、药物治疗、非药物治疗、心理治疗、患者及家属教育。
爆发性癌痛
定义
突然发生的剧烈疼痛，持续时间数分钟至数小时，伴随呼吸 急促、出汗、心率加快、焦虑或恐惧等表现。
癌痛患者的护理
疼痛评估
对患者进行全面Biblioteka 疼痛评估，包括疼痛部位、性质、程度和持续 时间等。
疼痛控制
根据患者疼痛情况，制定合理的疼痛控制方案，包括药物治疗和 非药物治疗。
健康宣教
向患者和家属宣传疼痛管理知识，提高他们对疼痛的认识和重视 程度。
癌痛患者的人文关怀
心理支持
关注患者的心理健康，提供心理支持和安慰，帮 助他们建立积极的生活态度。
小组讨论
教师点评
学生分组讨论，深入探讨癌痛的评估和管理 ，总结归纳出自己的思路和方法。
教师对学生的讨论进行点评和总结，帮助学 生更好地掌握指南的内容和应用技巧。
02
nccn成人癌痛指南解读
指南概述
1 2
背景
介绍nccn成人癌痛指南的起源、发展历程和意 义。
目的
阐述nccn成人癌痛指南的目的和主要内容。
nccn成人癌痛指南解读教 学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 介绍 • nccn成人癌痛指南解读 • 癌痛的基础知识 • 癌痛的治疗原则与方法 • 特殊情况下癌痛的处理 • 癌痛的护理与人文关怀 • 指南的实践与推广
01
介绍
2020成人癌痛指南
NCCN成人癌痛指南2020目录癌痛管理原则（PAIN-1）疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。
a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。
疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。
●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。
应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。
●最好是由多学科团队进行癌痛管理。
●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。
b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。
评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。
（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。
包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、舒适度、疼痛缓解的满意度，以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。
如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。
●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。
管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：►Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。
NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版
NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版NCCN成人癌症疼痛指南2016.2版编译者：黄志锋目录疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）全面筛查和评估（PAIN-2）未使用过阿片类药物患者的疼痛处理（PAIN-3）未使用过阿片类药物的患者初始应用短效（PAIN-4）阿片类药物耐受患者的疼痛处理（PAIN-5）阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗（PAIN-6）持续监护（PAIN-7）疼痛强度评分（PAIN-A）临床操作相关的疼痛与焦虑（PAIN-B）全面疼痛评估（PAIN-C）癌痛综合征的干预措施（PAIN-D）阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E）阿片类药物不良反应的处理（PAIN-F）神经病理性疼痛的辅助镇痛药物（PAIN-GO）心理支持（PAIN-H）患者与家属宣教（PAIN-I）综合干预（PAIN-J）非阿片类镇痛药（非甾体抗炎药NSAIDS和对乙酰氨基酚）处方（PAIN-K）改善疼痛处理的专科会诊（PAIN-L）介入治疗策略（PAIN-M）疼痛定义和癌症疼痛管理原则（PAIN-1）疼痛定义疼痛由国际疼痛研究协会（IASP）定义为与实际或潜在组织损伤相关的或与这种损伤相关的描述的不愉快，感觉和情感体验。
癌症疼痛管理原则一般肿瘤学中有越来越多的证据表明生存与症状控制相关，疼痛管理有助于提高生活质量。
为了最大限度地提高患者的预后，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分。
镇痛治疗与多种症状或症状群的管理以及癌症患者常用处方的复杂药物治疗联合进行。
多学科团队是最佳的。
必须提供心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。
（见PAIN-H）必须以可理解的语言和格式向患者和家属提供具体的教育材料。
（参见PAIN-I）考虑“痛苦”对患者及其家庭的多方面影响，并以尊重文化的方式解决这些问题。
评估所有患者必须在每次接触时检查疼痛。
（见PAIN-2）疼痛强度必须量化，并且疼痛的性质必须由患者表述（只要可能，基于患者表述能力）。
NCCN癌痛指南共53页文档
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗
• 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
NCCN 2019
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 维持治疗
阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
癌痛的筛查和评估
NCCN指南：癌痛的评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1 评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期
疼痛强度
考虑剂量增加
7-10 4-6 2-3
50-100% 25-50% 0-25%
爆发痛的治疗
• 应给予短效阿片药物治疗； • 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; • 药物选择：常用口服即释阿片
• 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一
估，主要目的为减轻治疗相关副作用
5 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，
确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
效优于其它阿片类药物
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗
• 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
NCCN 2019
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 维持治疗
阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
癌痛的筛查和评估
NCCN指南：癌痛的评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1 评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期
疼痛强度
考虑剂量增加
7-10 4-6 2-3
50-100% 25-50% 0-25%
爆发痛的治疗
• 应给予短效阿片药物治疗； • 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; • 药物选择：常用口服即释阿片
• 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一
估，主要目的为减轻治疗相关副作用
5 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，
确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
效优于其它阿片类药物
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
NCCN成人癌痛指南临床实践
外科手术
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
化疗
放疗
麻醉手段
阿片类药物副作用的处理
病史摘要· 患者 ， 女 ， 50岁。· 因“ 宫颈癌术后11月 ， 腹痛呕吐1天 ”于2008-6-22入院· 11月前出现左髋部钝痛 ， 伴左下肢放射痛 ， 术前出现左髋 部疼痛（VAS 3） ， 不规则服用散利痛后可缓解； 妇科检查示： 宫颈病变； 病理示： 低分化鳞癌 。 2007-7- 11行广 泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术 ， 术后无明显疼 痛 ， 术后放疗1次； 2007-7-26 、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；· 2008- 1复查CT示： 左盆壁肿瘤复发； 2008- 1-29： 髂内动 脉灌注化疗； 2008-3- 14： 肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒P53多点注射术； 2008-5-22 、2008-6- 16化疗2周期： 紫杉醇+奈达铂。
进行短效阿片类药物剂量滴定b ➢ 开始针对肠道症状进行处理c识别和治疗副作用c
提供社会心理支持 的期望目标
在24~48小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能 需求的期望目标
阿片类药物的处方 、滴定和维持维持治疗原则· 持续性疼痛 ， 最好按时给予阿片类药物 ， 同时处方短效药物治疗爆发痛 。· 阿片类药物止 ◆ 物剂型 ， 每8 24小时给予长效硫酸吗啡 。◆ 每8 2小时给予长效盐酸羟考酮 。◆ 每48 72小时给予芬太尼透皮给药制剂 。· 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛 ， 给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗,剂量为24小时口服的10%-20% ， 按需给药 。· 患者持续需要使用短效阿片类药物 ， 或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛 ， 可增加缓释阿片类药物的剂量 。
美国NCCN成人癌痛指南解读
ＮＣＣＮ指南 包括 各 类 恶性 肿瘤 诊 痛是合理选择镇痛方案的前提 ；②把阿 程度也分为三类 ，即轻 、中及重度疼痛 。
治 指南 、预 防及早期诊断指南 和支持治 片类药物作为癌痛治疗 的核心药物 ，弱 指南 同时强调 在疼痛 评估 时需将患 者
疗 指南 三大部 分。支持 治疗指南 包括 化二 阶梯治疗 ，强调短效阿片类药物在 分为 与肿瘤急 症无关 的疼痛 和与肿 瘤
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ Ｄｒｕｇ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．１ ５
分强调再 评估 对于 治疗所 发挥 的指导 疼痛，给予解救 剂量 的短效 阿片类 药物 则需使用多片贴剂。④贴剂的疗效持续
作用 。所有接受滴定治疗后疼痛仍然维 进行 治疗 ，尽量使用 短效 的缓释 阿片类 时 间为 ７２ ｈ，对 于有些患者可能 只维持
４ 巾旧处方药 第ｌ２卷 第１期
·ＣＳＣＯ 临床 肿 瘤 专 版 ·
美国 ＮＣＣＮ成人癌痛指南解读
罗盛 （卫生部 北京 医院疼痛科 ，北京 １００７３０）
美 国 国立综 合 癌症 网络 （Ｎａｔｉｏｎａｌ 足 ，因为癌痛 的处理远 比三 阶梯治疗原 时）、病理生理学特点 （躯体性 、内脏性 、
提 到世 界 卫 生组 织 （ＷＨＯ）确 立 的 三 有 无疼 痛。评估癌 性疼 痛时应遵 循慢 考 虑进行 短效 阿片药物 剂量滴 定 。指
阶梯镇 痛原则 ，ＷＨＯ的三阶梯镇 痛原 性疾病 的诊 断、评估 程序 ，目的是对疼 南 将 重 度 疼 痛 （疼 痛 评 分 ７～ １０分 ）
则 是一 个 经典 的癌痛 指南 ，在 临床 实 痛 的性质 和程度做 出诊断 ，包括 ：①病 的患者视 为疼痛 急症 患者，要求快速使
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60
40
20
0 内脏痛 骨转移痛 神经痛 皮肤粘膜痛 混合痛 其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓 解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或
两种以上性质的疼痛
h dose
of BT
episodes
10mg morphine
3 times daily
Total opioid
Dose in 24hrs
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
New titrated dose
15mg q4h 15mg for BT
控缓释阿片类药物的直接滴定
控释阿片类药物直接应用的适应症：
• 39.64%的患者发生便秘、恶心和呕吐不良反应，且在治疗 1周后逐渐消失。
Fabio Ferrarese, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2008; 4(4):665-71.
副作用和合并症的防治
1 综合分析治疗期间出现的副作用
控缓释阿片维持治疗
国内阿片药物维持治疗常见问题
— 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足 — 药物转换比较随意，转换剂量不准确 — 同时使用两类阿片药物 — 剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量
奥施康定®显著提高患者顺应性
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小， 且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
效优于其它阿片类药物
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120
100
88.1
80
91.1
93.6
78.1
90.4
96.6
有效率(%)
估，主要目的为减轻治疗相关副作用
5 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，
确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
μ
+++ +++ +++ +++
+
受体类型
κ
+ ++ +++ -
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
阿片类药物的维持治疗原则
持续性疼痛
止痛剂量稳定时
缓释阿片类药物 无法缓解的疼痛
最好按时给予阿片类药物， 同时处方短效药物治疗爆发痛
短效更换为长效 以控制慢性持续性疼痛
给予解救剂量的短效 阿片类药物解救治疗
持续使用短效阿片类药物，或按时 给药的阿片类药物剂量在峰值或给 药结束时无法缓解疼痛
可增加缓释阿片类药物的剂量
考虑给予纳洛酮
阿片类药物不良反应的特点
可以预见
常见不良反应(>5%) ✓ 便秘、恶心 ✓ 嗜睡、眩晕 ✓ 呕吐、瘙痒 ✓ 头痛、口干 ✓ 出汗和无力
主要发生在用药初期： 暂时性或可耐受
在长期维持治疗时， 许多不良反应发生率 随时间延长有降低或 消失的趋势，或出现 某种程度的耐受
奥施康定®不良反应可耐受
2
甲基那曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关
性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮
3 新增肠梗阻的治疗原则，重视肠梗阻的诊治
4 不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗
(需在评估患者病情后才能选用)
便秘
晚期肿瘤患者便秘的特点：常见、因素复杂 阿片相关性便秘的特点：不可耐受 积极防治，预防为主 药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点
和目标，对舒适度的要求和功能要求
2 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，
还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度
3 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”
强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性
4 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评
即释型药物 普通控释型药物 奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)
血 药 浓 度
即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.
奥施康定®片——
目前可满足快速与持续镇痛的双重需要
患者比例 %
QOL评分 家庭理解
睡眠 情绪 食欲 疲乏 日常活动
治疗开始 4.35 2.49 3.08 3.24 3.00 3.05
第1周 4.51 4.10 3.83 3.73 3.57 3.36
第2周 4.56 4.27 3.94 3.84 3.69 3.42
第3周 4.42 4.21 3.83 3.77 3.66 3.34
2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120
100
99.6
80
89.1
(%6)0
百4分0比
53.6
20
13.2
0 ＜30分钟 30～45分钟 45～60分钟 ＞60分钟
近89.1%的患者
首次用药起效时 间在1小时之内
2006年中国奥施康定上市后临床研究
如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
双盲、交叉、对照研究：奥施康定®治疗57例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果
滴定阶段(n=57) 第一阶段(n=47) 第二阶段(n=47)
45
42
32
30
29
34 38 36
患者比例 %
15
13
15
6
0 恶心
嗜睡
便秘
Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.
第4周 4.59 4.32 4.03 4.03 3.86 3.65
Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest. 2007;27(4):259-267.
奥施康定®大剂量服用，耐受性依然良好
一项持续3个月对意大利227例癌痛或非癌痛患者的前瞻性、多中心研究
• 奥施康定®大剂量(平均221.84mg/天)可快速控制其它药物 未能有效治疗的中重度疼痛；
不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naïve ）。
明确阿片耐受的临床定义
为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。
阿片耐受患者的滴定方法
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.
坚持使用奥施康定®片，显著提高患者生存质量
• 奥施康定®显著降低中度疼痛 患者NRS分值(p<0.01)；
• 同时增加患者QOL评分值 (p<0.01)；
• 除便秘、恶心、呕吐及嗜睡外 未见其它严重不良反应。
除外肿瘤急症 除外疼痛危象 依从性差或门诊患者
剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg 老年体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）
单一药物镇痛原则
即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛药 具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、 清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。
滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂(奥 施康定)维持
奥施康定®片——
独特AcroContin®控释技术
双相释放模拟图
38%药物即释
62%药物控释
快速起效
羟考酮
持续起效
ACROCONTIN®技术
奥施康定®
AcroContin®控释技术——
血药浓度特点及优势
ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久
适合国情的滴定方法和策略
2005版NCCN指南阿 片滴定方法
SIGN 2008版短效阿 片药物滴定方法
Regular opioid dose
Frequency of dose
10mg
Four
morphine hourly
(immediate release)
Breakthroug Frequency
便秘的防治药物分类
分类
刺激性泻剂 大便软化剂
中药 复合制剂
代表药物
比沙可啶 蒽醌类 酚酞 矿物油
多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇
麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶
Coloxyl with Senna 多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒