一般护理常规
入出院护理
患者经门诊或急诊进行初步诊断，确定需要住院检查和治疗时，由医师签发住院证，到住院处办理登记手续。
（一）入院护理
入院患者由于职业、家庭、文化等不同，对疾病的认识、医院环境适应各有差异，护士应帮助患者转变心态，尽快适应新环境。
1．护士接到通知后，即为新患者准备床位，备齐用物，将铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，需准备好抢救用物与药品，并通知医师。
2．患者入病室后，责任护士应热情迎接患者并护送到指定床位。对患者进行入院评估，测量的体温、脉搏、呼吸、血压描绘在体温单上，并根据病情给予舒适的卧位。
3．通知医师接收患者，必要时协助体格检查。危重患者应安置在重病室或监护病房，积极配合医师做紧急处理，并做好记录。
4．做好各种入院登记，填写住院及护理病历，根据医嘱和护嘱实施治疗和护理。
5．做好入院介绍。包括：病房作息时间、探视陪住制度、查房制度、病房环境和生活设施的使用，以及本科主任、主治医师、主管医师、护士长和责任护土等。病重时可简约，待病情平稳时再做详细介绍。
6．对患者进行入院评估，了解患者心理情况、身体情况、生活习惯和需求等，填写入院评估表。
7．帮助患者搞好个人卫生，保持六洁(头发、口腔、皮肤、会阴、指(趾) 甲及床单位)。
(二)出院护理患者经过治疗与护理后，基本恢复健康。医师根据患者病情，决定出院日期，并预先通知患者或家属，以便做好准备。
1．确认出院日期，撤销病区的各种标识和在病区的各种记录，并在体温单相应栏内竖写出院时间，整理出院病历后，送出院处结帐。
2．家属结清帐目，将出院通知单交病房护士确认后患者方可出院。
3．护土应指导患者出院后注意事项、服药、饮食、功能锻炼及复诊时间等，并诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。
4．协助患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥，护送患者出病室。并做好出院登记。
5．出院病床单位进行终未处理，处理毕，铺好备用床。
6．自动出院者，应请患者或家属在病历上签字，医师确认后，家属为患者办理出院手续；护士接到出院通知单后，终止一切治疗和护理。
等级护理
患者住院期间，由于疾病不同，病情轻重不一，应给予不同等级的护理。
（一）特级护理
指征：
1．患者病情危重，需要随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植以及某些严重的内科疾患等。
护理：
1．设立护理组，护士与床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小时严密观察病情变化，并班班交接。
2．稳定患者情绪，安置患者于重症抢救室，监护室或单人病房，室内温湿度要适宜。
3．进行生命体征等监测并做好记录。
4．准备抢救仪器、器械和抢救药物，用物定期更换和消毒，呈备用状态，一旦病情发生变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。
5．及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。
6．按常规落实各项护理措施，保证各种管路畅通，详细记录引流量及色泽等情况，严守无菌操作，积极预防感染。
7．制定重点护理内容，用特护记录单，详细记录患者的病情变化。
8．了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并进行健康指导。
9．做好基础护理和生活护理：保持“六洁”。
(二)I级护理
指征：
病情重，生活不能自理者；自己能活动但病情随时有变化者；病情允许活动，但因
年老体弱生活不能完全自理或随时有发生意外的可能者。
护理：
1．随时观察病情变化，根据病情及医嘱，监测相关指标。正确落实各项治疗护理措施，详细填写护理记录。
2．预防各种并发症。
3．做好晨晚间护理，保持床单位清洁、平整、无异味。
4．生活上给予周密照顾，满足患者的各种需要。
5，认真做好心理护理及健康指导。
(三)Ⅱ级护理
指征：
疾病恢复期，允许活动，有部分生活自理能力者，或因年老体弱需搀扶下地活动，需协助完成各项生活护理者。
护理：
1．定时观察病情、特殊治疗或特殊用药后的反应。
2．根据病情在床上、床边或楼道进行适度活动。
3．协助患者做好晨、晚间护理，如洗脚、刷牙、洗脸等。
4．针对不同疾病，做好健康指导。
(四)Ⅲ级护理
指征：
病情稳定的恢复期患者；完全能生活自理者。
护理：
1．注意观察病情变化，掌握患者思想状况，指导患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
2．指导患者遵守医院和病房各项规章制度，下楼活动要注意作息时间，不要影响治疗护理。
3．定期做健康指导。
护理文件书写（按贵州省卫生厅颁发《贵州省护理文件书写规范》）
附：
贵州省护理文件书写规范（试行）
贵州省卫生厅
二OO三年十一月二十四日
护理文件是病历的重要组成部分，是护理过程的原始记录。为了使护理记录书写符合法律、法规的要求，适应护理学科发展的需要，有利于护理质量的提高，特制定本规范。
护理文件主要由体温单、医嘱单（临时医嘱单、长期医嘱单）、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录、入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单等组成。体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录（一般护理记录、危重患者护理记录）、手术护理记录在病人出院后应随病历保管；入院评估表、生活护理记录单、健康教育记录单三种表格，作为护理质量评估表。
护理文件书写应遵循以下原则：
1.符合卫生部《病历书写基本规范》要求。
2.记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整；字迹工整、清楚，表述准确，简明扼要，重点突出，语句通顺，标点正确。
3.书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4.实习护士、试用期护士书写的护理文件。应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。
5.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写各项护理文件病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辩，用红墨水笔。
一、体温单
体温单（附表1）为表格式，用于记录患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数及其他情况，如入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。
（一）楣栏项目（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等）及日期、手术、分娩后日期等均用蓝墨水笔书写。
（二）用蓝墨水笔填写“日期”栏，每页第一日应写月、日，如08月28日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的月份或新的年度开始时，则应填写月、日、或年、月、日。
