考试合格证明
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1 乡(镇、苏木)执业医师考试知情同意书
我是报考参加2015年乡镇苏木执业助理医师资格考试考生,我已阅读“内蒙古自治区乡镇苏木执业助理医师资格考试试点工作方案”与相关文件,同意参加乡镇苏木执业助理医师资格考试所规定的下述内容:
1、该考试是针对乡镇苏木卫生院在岗行医但无执业助理医师资格人员的单独考试。考试合格发给乡镇苏木执业助理医师资格证书,限定在乡镇苏木卫生院执业。
2、乡镇苏木执业助理医师资格考试只解决执业资格问题,不评定职称,国家不设置乡镇苏木执业医师资格考试。
3、报考乡镇苏木执业助理医师资格考试的考生,不能同时报考全国统一医师资格考试。但通过乡镇苏木执业助理医师资格考试,取得乡镇苏木执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。
4、在报名所在乡镇苏木卫生院执业满5年后,可以变更到本旗(县)其他乡镇苏木卫生院执业。
5、考试类别限于临床执业助理医师和中医(有规定学历)执业助理医师。
考生签名: 考生身份证号:
考生联系电话:
旗县市及卫生院名称: 卫生院负责人签字:
(公章) 年 月 日
2 注:
1. 本知情同意书由报考乡镇苏木苏木执业助理医师资格考试人员填写。
2、 本知情同意书由旗县卫生局按考点(盟卫生局)文件规定的统一格式(包括纸张规格、 字体等)进行统一印制。共一式四份,分别由由盟卫生局、旗县市卫生局、考生所在乡镇苏木苏木卫生院和考生本人盖章签字后分别留存。
3 乡(镇、苏木)执业医师考试合同承诺书
姓 名 性 别 二
寸
彩
照 身份证号
工作单位
进入本单位年月 试用期岗位类别
承诺事项 一、符合乡镇苏木苏木执业助理医师资格报考条件。
二、提供的所有材料、证件真实准确。
三、考试合格后在本单位执业5年以上。
四、本人承诺上述内容,否则同意取消乡镇苏木执业助理医师资格,责任自负。
本人签名:
联系电话:
年 月 日
单位意见与公章
负责人(签章):
旗市区卫生局意见
与公章:
负责人(签章): 考点意见与公章
负责人(签章):
注:
1、 本承诺书为报考乡镇苏木苏木执业助理医师资格考试人员填写。
2、 承诺书由旗县卫生局按考点(盟卫生局)文件规定的统一格式(包括纸张规格、 字体等)进行统一印制。共一式四份,分别由由盟卫生局、旗县市卫生局、考生所在乡镇苏木苏木卫生院和考生本人盖章签字后分别留存。
4 医师资格考试试用期考核证明
报名编号:
姓 名 性 别 出生年月
民 族 所学专业 医学学历
取得学历
年 月 有效身份证件号码
报考类别
试用机构 名称
地址 邮编
登记号 法定代表人
试用起止
时 间 ( )年( )月至( )年( )月
主要试用
岗位(科室) 岗位(科室)
名称 带教老师评价 带 教 老 师
医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格
试用机构
考核意见
合格 ( ) 不合格( )
单位法人代表/法定代表人签字:单位公章
年 月 日
注: 1. 本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。
5 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:()
执业助理医师执业证书编号:()
姓 名 性 别 民 族
医学学历 所学专业 取得学历
年 月
报考类别 有效身份证件号码
工作机构 名称
地址 邮编
登记号 法定代表人
工作起止
时 间 ( )年( )月至( )年( )月
主要工作
岗位(科室) 岗位(科室)
名称 带教老师评价 带 教 执 业
医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格
工作机构
考核意见
合格 ( ) 不合格( )
单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章
年 月 日
注: 1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。