医疗纠纷的防范与处理

医疗纠纷的防范与处理 医疗纠纷已成为近年来社会热门而沉重的话题，也是司法实践中有关人身损害赔偿案件的热点和难点。已引起了社会各界人士、医务工作者、法律工作者以及电视、报刊等传媒的广泛关注。如何正确防范与处理医疗事故，维护医患双方的合法权益和医疗秩序，保障医疗安全，维护社会稳定，促进医学事业的健康发展，这无疑是一道摆在我们全体医务工作者和法律工作者面前的严峻而现实的课题。 一、什么是医疗纠纷, 医疗纠纷:就是指由于病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而酿成的纷争。 医疗纠纷分为“有过失的医疗纠纷”和“无过失的医疗纠纷”两种。 所谓有过失的医疗纠纷就是指:病员的死亡或伤残等不良后果的发生是由医务人员的诊疗护理过失造成的，但双方对这种不良后果的性质、程度以及处理结果等方面存在不同的看法而引起的纠纷。 所谓无过失的医疗纠纷就是指:病员的死亡或伤残虽然发生在诊疗护理过程中，但这种不良后果的发生并不是由于医务人员的过失行为所导致的，但患者或其家属却认为医务人员有过失应承担责任而酿成的纠纷。从狭义上说，后一种“纠纷”并不是真正意义上的医疗纠纷，只有前者才是属于医疗事故性质的纠纷。下面我们要讨论的也主要是这一类纠纷，即构成医疗事故的纠纷。 二、医疗纠纷产生的原因有哪些, 原因是多方面的，主要包括以下几个方面: 1、人类对生命科学的认识还有限，还存在许多的未知领域。首先，人类对许多疾病的认识还处在探讨和摸索阶段，很多疾病的病因、发病机理尚未完全明了;其次，许多疾病的疗效还存在着一定的不确定性。 2、医疗科学的高风险性。医学是一门高科技、高风险且实践性很强的科学，在人类医学发展的历史长河中，除了成功，也有挫折和失败，它们如影相伴、如影相随。因此，苛刻地要求临床医学不能有半点“闪失”，本身就不符合辩证法。何况我国目前整体的医疗责任保险大环境还尚未形成，而医学中的“医疗意外、并发症及误诊、漏诊”现象却又客观地存在，这些因素加杂在一起，则进一步加大了临床医学的高风险性。(医疗意外、并发症及误诊、漏诊成为当今医学界面临的三大难题) 3、医疗体制方面的原因。长期以来政府对医院的财政投入不足，满足不了人民群众的客观要求，而过去的计划经济模式已使得人们自觉不自觉地将医疗行业定位成社会福利性机构，在 市场经济条件下，人们有时仍不免会受到既往思维惯性的影响，仍然以旧的视角来审视医院，都想以低廉的价格来获得最优的服务。同时，由于患者普遍缺乏医学知识，不能正确地理解和对待医疗行为本身所蕴含的高风险性以及疗效的不确定性，有时甚至对某些目前人类医疗技术受限的疾病，不切实际地对医务工作者抱着过高的期望值～在面对许多本应由患者自己来承担的医疗风险时，患者也千方百计地想将其转嫁给医院。因而一旦花了钱而没有治好病，或者没达到其心目中预期的结果时，个别患者或其家属就极有可能找院方的岔子，诸如从院方的服务态度或收费行为中调起“事端”，从而引发许多不必要的争端。实践中因为一句话没讲好而引发争端的例子也是不胜枚举的。医师抱怨，患者还生气～透过这些现象，其实也暴露出了更深层次的体制缺憾。 4、传统观念的影响。“救死扶伤，实行革命的人道主义”一直成为我们全体医务工作者行动的准则，“医者仁术、贵在医德”也一直是社会对医务工作者提出的道德要求，本来也无可厚非，但这些合理的“准则”和“道德规范”在有时候却被某些患者所误解，认为医师既然从事着天底下最崇高最圣洁的事业，就应该不计报酬而多讲奉献，要不然这个人就肯定是医德有问题。抱有这种心态的人当然也很难承认:医师除了奉献之外也有实现个人价值的权利和自由～ 5、其他社会因素。长期以来，我们传统的教育模式就是将自然科学与社会科学人为地割裂开来，相对于医学和法学而言则典型地表现为医法结合差:医学界过多地强调医学的特殊性和可宥性;而法学家则偏面强调法律的严肃性和可罚性，二者之间缺乏必要的沟通与交流，人们也很少学会以人文关怀的精神去关注人类共同的命运～这样也就进一步加大了它们之间的隔阂。另外，随着法制的日益健全，人们的自我保护意识也普遍得到了增强，甚至于达到了历史上从未有过的高度。在客观上表现为现在的公民敢于也善于拿起法律的武器来保护自己。 三、医疗事故的概念、构成要件以及法律后果。 (一)、概念:医疗事故就是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 (二)、构成要件: 主体:医疗机构及其医务人员。“机构”就是指按照国务院颁发的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构;医务人员就是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员。如医师和护士等。但他们应该在指定的医疗机构、在核准的执业类别和执业范围内依法执业。未经批准、无《医疗机构执业许可证》擅自开业或无执业资格、或虽有执业资格但未在核定的医疗机构中执业的都属非法行医(会诊及抢救的除外)。医师在业余时间里、在家中以执业证规定的医疗机构名义开展诊疗活动的，可视其为职务行为的延伸，是否就算合法,则要视多种情况而定，例如是否由医院指派上门、出诊，是否由医疗机构收费，是否在核准的执业范围内行事等等。如果以医疗机构的名义行医，则发生医疗事故时由医院承担责任，否则由当事的医务人员自己承担。当然无医师资格证而冒充医师执业的，则当属典型的非法行医，对其中 情节严重构成犯罪的，应追究行为人的刑事责任。 行为的违法性:在实际工作中，多表现为违反医疗卫生方面的法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。近几年来我国颁布了许多医疗卫生方面的法律法规，对医疗行业而言，过去那种无法可依的局面已大为改观。如《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《母婴保健法》、《献血法》、《血液制品管理法》、《精神药品管理法》、《麻醉药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《职业病防治法》、《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》等等，这些法律法规都是我们医务工作者行动的指南。事实证明:只要严格遵守这些法律法规，真正做到依法行医，那么医疗事故的发生率是可以大大降低的。 过失造成了患者人身损害的事实:这个要件包含了两方面的涵义。(1)、反映了行为人的主观心理状态只能是“过失”而非“故意”。所谓“过失”就是指行为人对自己的违法行为可能会给社会和他人造成的某种危害后果应当预见到，但由于粗心大意而没有预见到，或者虽然已经预见到，但轻信不会发生而结果发生了的这么一种主观心理状态[分“粗心大意的过失”和“盲目自信的过失”]。如果行为人是出于“故意”，那不构成医疗事故，而是故意杀人或故意伤害，则要以《刑法》第232条或第234条的规定追究行为人的刑事责任。(2)、客观方面必须是给患者造成了人身损害的事实。没有损害事实则不要承担法律责任，因为医疗损害赔偿案件是贯彻“实际赔偿”的原则，即损失多少赔偿多少，以使受害人恢复到受伤害前的状况。但在具体量化责任时，则还要考虑到过失行为的“参与度”:即过失行为对损害结果所起的作用。司法实践中将过 C、D、E和F六级，对应的理论值分别为0%、10%、25%、失行为的“参与度”划化为A、B、 50%、75%和100%;责任程度分别为无、很少部分、少部分、部分、大部分和全部;赔偿参考范围则分别为0%、1-20%、20-40%、40-70%、70-99%和100%。 过失行为与损害后果之间存在因果关系:这是判定是否构成医疗事故很重要的一个因素，也是举证难度颇大的一个方面。从2002年4月1日起，在医疗损害赔偿纠纷案件中有关“因果关系”和“过错行为”须由医疗机构来举证，这就是大家熟悉的“举证责任倒置”的推定过错责任原则。我们知道，医学是一门非常复杂的科学，目前尚存在很多未知领域，有很多因果关系是目前所无法证明清楚的，既便是最权威的医学专家恐怕也没有办法将病人疾病的自然转归与医疗过错行为所导致的损害后果截然分开。可是如果一旦能证明没有损害后果，或过失行为与损害后果之间没有必然性的因果关系，则不构成医疗事故，根据《条例》第49条第2款的规定:“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。” 以上四个要件缺一不可，缺乏其中任何一个要件都不能构成医疗事故。 四、法律后果。 1、民事责任:一般情况下由医疗机构先行对外承担民事赔偿的责任，医疗机构在对外承担责任后，可以根据直接责任人的过错程度、职称高低、技术难易、当事人注意的程度以及患者所患疾病本身与损害后果间的关系等多种因素对内部有关人员进行行政、纪律处分，还可责成 其承担全部或部分经济责任。 2、行政责任:发生医疗事故的，卫生行政部门可以根据事故的等级与情节对医疗机构给予警告、情节严重的限期停业整顿直至吊销执业许可证;对当事医务人员可责令其暂停6个月以上1年以下的执业活动;情节严重的，吊销其执业许可证。 3、刑事责任:医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。(医疗事故罪《刑法》第335条)。注意与“非法行医罪”(336条)、“故意杀人罪”(232条)及“故意伤害罪”(234条)的区别。 非法行医罪:未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。 四、不构成医疗事故的几种情形。 五、根据《条例》第33条的规定，六种情况下不构成医疗事故，可作为院方的免责事由: 1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的; (比如情况紧急时将患者的气管切开) 2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 (比如PNC皮试虽然为阴性，但注射青霉素后仍发生过敏性休克死亡的不良后果的) 这种情况多见于“医疗意外”。 医疗意外有两个基本特征:A、病员的死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理过程中;B、不良后果的发生是医务人员难于预料和防范的;或者说是他们不能抗拒或不能预见的原因引起的。(举例:省级某医院一慢性前列腺增生患者在B超引导下穿刺后，引起腰椎旁的化脓性病灶，低热不止而拒不出院的案例) 3、在现有医学科学技术条件下，发生无法料预或者不能防范的不良后果的;这种情况多见于“并发症”。 并发症也有两个基本特征:A、并发症是发生在原有疾病之上的:B、并发症能够预见但难于避免和防范。一般要求医务人员事前要与患者或其家属沟通、谈话，使其有一定的心理准备，万一并发症发生时，也有利于让病员及其家属主动配合医务