医疗机构名称申请核定表

附表1设置医疗机构申请书被申请机关:提交文件目录:⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位（牙椅）:服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质:诊疗科目:附表设置医疗机构批准书批准文号：字〔〕经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年月日止批准机关：（章）年月日注：本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。

填写说明：“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。

附表4设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所为服务的医疗机构，该医疗机构选址在_____________ ；投资总额为_____________________ 。

请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他备案单位： _________________ （章）年月日附表5设置医疗机构备案回执__________________________ : 编号：年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：床位（牙椅）：其他：此复______________________ 卫生局（章）年月日附表6医疗机构设置备案处理意见书_____________________ 卫生厅（局）：你厅（局）提交的关于设置审批_______________________ 的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日。

医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

申请设置医疗机构申报材料申请设置人:联系人：联系电话：申报日期：年月日申报材料目录一、《设置医疗机构申请书》二、设置可行性研究报告三、选址报告四、建筑设计平面图及方位图五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式）六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,须提交由各方共同签署的协议书; 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、专业技术职称证书、医师资格证书及体检证明.资料1设置医疗机构申请书被申请机关：XX市卫生局设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2。

设置单位(人）:填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5。

名称：填写申请的医疗机构的名称；6。

选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7。

所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个）a。

全民b。

集体c。

私人 d.中外合资（合作) e.其他；8。

经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10。

服务对象：(只能填报一个）a。

社会b.内部；11。

诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目;12. 提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

资料2医疗机构设置可行性研究报告医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容:（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八)拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；(十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

阿拉善左旗城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间阿左旗人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。

四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

医疗保险定点内容为：1.申请为门诊个账支付定点医疗机构。

2.申请为住院统筹支付定点医疗机构。

3.申请为慢性病统筹支付定点医疗机构。

4.申请为城镇居民门诊统筹支付定点医疗机构。

五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》、《税务登记证》、《中国人民解放军（武警）事业单位有偿服务许可证》副本及复印件、2.服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3.床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4.医疗机构法定代表人或负责人、医疗保险管理机构（办）负责人专（兼）职管理人员、治疗科室负责人名单；卫生技术人员名册、技术职称、执业证收复印件；5.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；6.符合医疗机构评审标准的证明材料；7.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8.对医疗保险的内部管理制度；9.常见疾病诊疗常规及护理常规；10.药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；阿拉善左旗医疗保险定点医疗机构申请表注意事项：一、《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第五章第十七条规定有下列行为之一的定点医疗机构，由人力资源社会保障行政部门责令限期改正。