项目-HSE表格样表.

第一联

安全管理用表

( )

监理HSE部

第一联

中亚化工项目

HSE表目录

HSE表0 自营项目HSE教育卡

HSE表1 施工前HSE准备工作检查确认表

HSE表2 HSE基础管理检查表

HSE表3 危险动土作业申请批表

HSE表4 危险动土作业过程安全检查记录表

HSE表5 施工现场作业HSE检查表

HSE表6 项目脚手架检查验收记录表

HSE表7 施工用电、用水HSE检查表

HSE表8 高处作业许可证

HSE表9 临时用电作业许可证

HSE表10 破土作业许可证

HSE表11 爆破作业许可证

HSE表12 用火作业许可证

HSE表13 进容器作业许可证

HSE表14 HSE月度考核表

HSE表15 HSE工作年度考核表

HSE表16 罚款通知单

HSE表17 隐患整改通知单

HSE表18 隐患整改回复旦

HSE表19 射线作业许可证

第一联

中亚化工项目

施工前HSE准备工作检查确认表

编号：HSE表1

工程名称 施工内容

承 包 商 检查时间

序

号 检 查 内 容 检查结果 检查人 备注

1 HSE教育培训记录

2 “安全承诺”签订记录

3 安全协议书

4 风险分析和防范措施

5 安全防护措施的准备和落实

6 作业用机具、设备的性能和符合性

7 个人防护用品的配备和符合性

8 特殊岗位职员身体健康检查记录

9 现场救护、应急设施和人员

10 特殊作业人员的资质证件

11 作业许可证的办理

12 作业环境

13 作业过程中HSE监督人员落实情况

检查结论：□ 检查合格，同意施工； □ 检查不合格，整改后重新检查；

□ 同意施工，但以下问题须尽快完善；

问题叙述：

监理HSE工程师 业主HSE

注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。

2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理HSE部门保存。3、用碳素笔填请写；保存期为一年。

4、所有爆破作业必须办理此作业证。

第一联

中亚化工项目

HSE管理工作检查表

工 程 名 称 施工分包商

检 查 日 期 检 查 人

序号 检查项目 检 查 内 容 检 查 情 况

1 组织机构 健全HSE管理组织机构 共查 项 不合格 项

组织机构正常运行 共查 项 不合格 项

分工和职权明确 共查 项 不合格 项

管理力量满足运行要求 共查 项 不合格 项

2 措 施

制 度

规 定 安全施工措施 共查 项 不合格 项

环境保护措施 共查 项 不合格 项

文明施工措施 共查 项 不合格 项

施工机具管理制度 共查 项 不合格 项

职业健康管理规定 共查 项 不合格 项

施工用电、用水管理规定 共查 项 不合格 项

3 记 录 事故（未遂）处理记录 共查 项 不合格 项

职业健康体查记录 共查 项 不合格 项

施工机具定期检定记录 共查 项 不合格 项

施工机具进场确认记录 共查 项 不合格 项

施工机具检查、维护和修理记录 共查 项 不合格 项

HSE培训、教育记录 共查 项 不合格 项

HSE检查记录 共查 项 不合格 项

HSE整改记录 共查 项 不合格 项

HSE考核记录 共查 项 不合格 项

HSE奖惩记录 共查 项 不合格 项

施工用电检查、维修、接地阻值记录 共查 项 不合格 项

施工用水检查、维修记录 共查 项 不合格 项

合 计 共查 项 不合格 项

注意：1、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。

2、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理保存。

3、用碳素笔填请写；保存期为一年。

4、所有爆破作业必须办理此作业证。

第一联

危险动土作业过程安全检查表

（挖深1.5米含1.5米以下为危险动士）

项目名称 检查人

承 包 商 检查日期

动土部位 开挖长度或面积

动土作业开始时间

检 查 内 容 检 查 结 果

1 动土作业时的天气情况 晴 阴 雨

2 动土作业时的地面堆截情况

3 动土作业前安全班会和记录

4 动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）

5 沟槽内安全出入爬梯的数量和固定

6 放坡或支撑

7 过沟跳板的数量和固定

8 坑、槽壁的稳定情况

9 基坑内的排水情况

10 坑\槽口的围护情况

11 机械开挖作业过程中的安全监护

12 检查过程中不合格项的整改情况

13

14

15

检查结论：

施工检查人：

日期： 复查结论：

监理HSE工程师：

日期： 结论：

业主HSE工程师：

日期

注：1、检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。

2、任何人未佩戴安全帽，不得进入施工爆破现场。

3、本许可证为三联印，一联为作业人持有、二联业主HSE主管人员存、三联监理保存。

4、用碳素笔填请写；保存期为一年。

第一联

中亚化工项目

施工现场HSE检查表

工 程 名 称 施工分包商

检查日期 年 月 日 检 查 人

序号 检查项目 检 查 内 容 检 查 情 况

1 安全施工

方 面 脚手架搭设要符合规定和方案要求 共查 项 不合格 项

安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求 共查 项 不合格 项

楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护措施并有警示标识 共查 项 不合格 项

楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护措施并有警示标识 共查 项 不合格 项

起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的试验报告并要有状态标识 共查 项 不合格 项

提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过验收后方可投用 共查 项 不合格 项

运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶 共查 项 不合格 项

起吊作业时要设置安全警戒区和标志 共查 项 不合格 项

起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件 共查 项 不合格 项

动土、动火、入罐和射线等作业有许可证 共查 项 不合格 项

各类气瓶有安检标志且放置符合规定 共查 项 不合格 项

消防器材数量、型号和布置合理、有效 共查 项 不合格 项

专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录 共查 项 不合格 项

2 环境保护

和

职业健康 材料堆放整齐有序，有标识且符合规定 共查 项 不合格 项

垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐 共查 项 不合格 项

卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理 共查 项 不合格 项

严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧垃圾等废弃物 共查 项 不合格 项

作业人员要有良好的精神面貌和健康状态 共查 项 不合格 项

作业环境与作业人员的劳动防护相配套 共查 项 不合格 项

合 计 共查 项 项不合格

注：本表监理使用，两联印，第一联监理存，第二联交业主HSE部存 第一联

中亚化工项目

脚手架检查验收记录表

工程名称 承 包 商

验收日期 脚手架位置

高度 / 层 脚手架的用途

脚手架荷载 搭设负责人

序号 检 查 内 容 检查

结果

1 脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证

2 脚手架搭设人员操作资质

3 脚手架搭设施工方案及审查批复

4 脚手架立杆处地基承载情况、平整度

5 脚手架立杆地基周围的排水措施

6 脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置

7 脚手架立杆、横杆间距及接头位置

8 脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置

9 脚手板的铺设和绑扎

10 脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置

11 脚手架上人楼梯的防滑设施

12 钢扣件与杆件的联接和紧固

13 脚手架外围安全隔离网的设置

14 脚手架的标识设置

检查意见：

检查人签字： 日期：

HSE工程师复检意见：

HSE工程师签字： 日期：

注：1、检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。

2、两联印，第一联申报单位存，第二联交监理部存 第一联

中亚化工项目

施工用电、用水HSE检查表

工 程 名 称 施工分包商

检 查 日 期 检 查 人

序号 检查项目 检 查 内 容 检 查 情 况

1 电气系统保

护 外电小于安全距离要有可靠防护措施 共查 项 不合格 项

接地采用TN-S系统 共查 项 不合格 项

保护零线与工作零线要符合要求 共查 项 不合格 项

2 配电箱

开关箱 要符合“三级配电两级保护”要求 共查 项 不合格 项

开关箱有可靠漏电保护且参数匹配 共查 项 不合格 项

电箱内要有隔离开关且闸具符合要求 共查 项 不合格 项

要做到“一机、一闸、一漏” 共查 项 不合格 项

电箱下引出线布置整齐有序，有标识 共查 项 不合格 项

电箱完好，有防雨措施，便于操作 共查 项 不合格 项

3 现场照明 照明专用回路要有漏电保护 共查 项 不合格 项

灯具金属外壳要有接零保护 共查 项 不合格 项

室内线路及灯具安装高度低于2.4米要使用安全电压供电 共查 项 不合格 项

潮湿作业/手持照明要用36V以下电压 共查 项 不合格 项

4 配电线路 线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆 共查 项 不合格 项

电缆架设、埋设符合要求,过道有保护 共查 项 不合格 项

线路无老化,破皮处要及时包扎 共查 项 不合格 项

5 施工用水

现场排水 流量计符合要求且正常运行 共查 项 不合格 项

系统无跑、冒、滴、漏现象 共查 项 不合格 项

现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象 共查 项 不合格 项

6 用电保运 专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检 共查 项 不合格 项

合 计 共查 项 不合格 项

注：本表两联印，第一联申报单位存，第二联交监理部存