电脑型彩券经销商彩券作废申请书
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資安等級：□極機密 □機密 □內部 ■公開
解密日期：0/0/0
電腦型彩券經銷商彩券作廢申請書 第 頁，共 頁（傳真前請務必填寫）
電腦型彩券經銷商彩券作廢申請書
注意事項：
本申請書僅限銷售當日因非人為因素導致電腦型彩券未列印、列印不完全或已正常印出但因投注設備故障，無法於投注後十分鐘內放入投注機讀票口作廢等情形使用。
電腦型經銷商必須於發生上述狀況時立即停止交易，於60分鐘內通報台灣彩券公司客服中心（服務專線：0800-024-999），並於上開時間內將本申請書及交易證明文件傳真至(02)2713-2396，完成後續申請作業。
當日當期開獎者，授權作廢受理時間為當期銷售截止前30分鐘。
非當日當期開獎者，授權作廢受理時間為當日晚上九點半前。
1.申請人資料 2.申請原因（請勾選並註明時間）
經銷商証號 □投注機故障 □印表機故障
□電力或通訊中斷
□其他： 經銷商商號
負責人姓名 發生狀況時間： 年 月 日
時 分 秒
恢復正常時間： 時 分 秒 填表人姓名
聯絡電話
3.申請作廢彩券明細 4.傳真檢附之交易證明文件（請勾選）
遊戲類別
（可複選） □大樂透 □威力彩 □今彩539
□３星彩 □４星彩
□49樂合彩 □38樂合彩 □列印不完全之彩券
□投注機『操作軌跡』報表
□投注機『前一筆投注』報表
□其他： 作廢張數 總 計 張
作廢總金額 新台幣 元
5.聲明書
申請人茲同意以下事項：
一、 本人所提供之上開資料及證明文件均屬實在，惟中國信託商業銀行具有准駁申請之權利。
二、 若因可歸責於本人之事由，致使已作廢彩券外流，導致合法持有彩券中獎後無法兌領，所造成之一切損失，本人願負全部賠償責任絕無異議。
此致
台灣彩券股份有限公司
轉呈
中國信託商業銀行
電腦型彩券經銷商
簽 章：
（請由本人簽名或蓋原留印鑑） 年 月 日 資安等級：□極機密 □機密 □內部 ■公開
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附件—作廢彩券交易證明文件
注意事項：
本表所黏貼之作廢彩券交易證明文件應符合申請書中填寫之總作廢金額。
黏貼交易證明文件時，請勿重疊。如無法於本頁黏貼所有證明文件，請黏貼於另一頁。
黏貼處 黏貼處
資安等級：□極機密 □機密 □內部 ■公開
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