六类降压药对糖、脂代谢的影响广东省佛山市中医院内科罗子幸（528000）糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，高血压同样是心血管疾病的重要危险因素，而临床上高血压和糖尿病并存十分常见。
国外有资料报道，糖尿病患者高血压患病率在40~80%〔1〕，Gress TW等研究发现，在高血压患者中糖尿病的发生率比正常血压人群高2.5倍〔5〕。
因此，在降压治疗中，相当的治疗对象是糖尿病患者。
糖尿病患者糖、脂肪、蛋白质及水、电解质代谢紊乱是导致心血管病并发症的基础。
高血压伴糖尿病者死亡率比不伴糖尿病者成倍增加〔2〕。
1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南指出六类降压药：利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、钙离子拮抗剂、ATⅡ受体拮抗剂及α-受体阻滞剂均适合作为一线降压药。
因此，六类药物均为目前临床所常用。
了解这些药物对糖、脂代谢的影响，对糖尿病并高血压患者的治疗具有临床意义。
本文就目前常用的六类降压药物对糖、脂代谢的影响作一综述。
一、利尿剂以噻嗪类为代表的利尿剂，最早被证实有明确的预防心血管并发症与降低死亡率的第一线降压药。
最常用的是双氢氯噻嗪（HCT），已知它能影响糖耐量，引起糖尿病病人及非糖尿病人空腹血糖及餐后血糖升高、糖化血红蛋白升高，加重糖尿病，诱发非酮症高渗综合征。
50%以上高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，长期服用噻嗪类利尿剂可使糖耐量恶化，甚至促发糖尿病，这与其增加胰岛素抵抗和引起高胰岛素血症有关〔3〕。
噻嗪类利尿剂引起糖代谢异常的机制是多方面的：①恶化胰岛素抵抗，从而使血糖升高，其机制尚不清楚；②利尿剂引起低钾、低镁血症，导致胰岛素原与胰岛素的比值增加，而前者的生物效应比后者弱；③直接抑制胰岛分泌胰岛素，并使组织对胰岛素的敏感性下降，干扰酸性磷酸化过程，影响糖的利用。
噻嗪类治疗6年后22~33%发生糖耐量异常，如果有阳性家族史、肥胖或治疗前糖耐量异常，则9%患者发展为显性糖尿病⑷。
但Gress TW等最近研究显示，给予噻嗪类利尿剂的高血压患者与未给任何降压药的高血压患者比较，其继发糖尿病的危险性并未增加；同样，给予ACEI 及钙离子拮抗剂的高血压患者其糖尿病的发生率也没有较大的危险度；相对之下，给予β-受体阻滞剂的高血压患者有28%继发糖尿病的高危险性⑸。
噻嗪类利尿剂对脂肪代谢有不利影响，可出现血清TC和TG升高（主要为TG升高），表现为LDL-C升高，HDL-C降低。
袢利尿剂中使用最多的速尿，也能引起糖耐量异常、尿糖增高、非酮性高渗综合征、糖化血红蛋白增高及血脂代谢异常。
保钾利尿剂氨苯喋啶不影响血糖、糖耐量及餐后2小时血糖；安体舒通对血糖、血脂也无明显影响。
吲达帕胺利尿作用弱，它具有轻微钙离子拮抗作用，能减少血管平滑肌细胞内钙离子，并使血管内皮细胞产生内皮衍生性舒张因子而致血管扩张，对血脂代谢无不利影响。
二、β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂是另类唯一经过大规模临床试验，肯定可以有效控制血压、减少并发症、降低脑卒中、高血压心脏病、心衰及肾功能不全所致的死亡率的药物。
国内常用的普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛等。
大多数β-受体阻滞剂均可引起糖耐量异常，引起显性糖尿病，加重糖尿病人高血糖，还可引起非酮性高渗综合征。
普萘洛尔对糖代谢的影响较大，其发生率近3%，且与用药剂量及时间长短有关。
普萘洛尔与HCT合用，对血糖、血脂的影响比与其它任何抗高血压药物合用更明显⑹。
美托洛尔对糖耐量的影响不比普萘洛尔明显；阿替洛尔对血糖的影响较小。
β-受体阻滞剂对糖代谢影响的机制包括抑制胰岛素分泌、使肝糖原分解、外周组织对胰岛素的敏感性降低、糖利用减少及生长激素水平升高。
非选择性β-受体阻滞剂对β1、β2受体均有抑制作用，致使β2受体受抑制，引起胰岛素分泌减少，而心脏选择性β-受体阻滞剂主要抑制β1受体，对β2受体作用弱，因而对血糖影响较小。
对于糖尿病患者，若在使用胰岛素后产生了低血糖，使用β-受体阻滞剂时，低血糖恢复延长，并掩盖低血糖症状。
较多研究报道，本类药物中的无内源性拟交感活性者，不论有无β1亚型选择性，均可能使血清TG、VLDL-C升高，HDL-C降低，但近年的综合分析观察到，β-受体阻滞剂所引起的血脂浓度变化范围并不十分明显，仅有轻微地升高血浆TC，其临床意义并不非常明确三、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂是在心血管学术界及药学界争论较大的一类药物。
该类药物降压作用强、降压幅度大，在化学结构上彼此明显不同。
将具有高度选择性、主要降压和扩冠者分为三大类：①以硝苯地平、尼群地平为代表的二氢吡啶类；②以维拉帕米为代表的苯烷胺类；③以地尔硫卓为代表的硫氮卓类。
钙离子拮抗剂除降压与扩冠外，并可预防和逆转左心室肥厚（LVH）与血管重构，治疗某些心律失常。
这类药物对血糖、血脂代谢无不利影响；维拉帕米抑制肝糖元分解，有轻微的降低血糖的作用。
糖尿病适宜血压控制研究（the Appropriate Blood pressure Control in Diabetes Trial, ABCD）发现应用尼索地平的糖尿病高血压患者致死或非致死性心梗发生率明显高于接受依那普利治疗的患者。
钙离子拮抗剂近期和远期心血管疾病、糖尿病正性和负性效应，需要更多的临床研究和经验积累。
四、ACEI制剂肾素-血管紧张素系统是调节血压的主要生理机制。
ACEI通过抑制AngⅡ的生成使血管扩张、外周阻力减低、血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降，也通过间接的肾上腺素能抑制，使缓激肽和前列腺素的增加使血管扩张。
从第一个药——卡托普利诞生以来，ACEI在高血压和心衰的治疗中得到了肯定。
目前常用的有卡托普利（开搏通）、依那普利（悦宁定）、贝那普利（洛丁新）、雷米普利（瑞泰）、培哚普利（雅施达）、福辛普利（蒙诺）等。
ACEI对血糖及血脂代谢存在有益作用，它能减轻胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，改善糖代谢。
目前认为缓激肽（BK）刺激胰岛素中介的葡萄糖转运和代谢，与ACEI改善胰岛素敏感性有关⑺。
有报道ACEI可轻度降低TG、TC及LDL-C，升高HDL-C水平⑺。
因此，ACEI作为降压治疗适用于糖耐量减低、胰岛素抵抗或高脂血症。
ACEI舒张肾脏出球小动脉强于舒张入球小动脉，明显降低肾小球毛细血管压，改善肾血流状态，保持肾小球滤过率，抑制系膜细胞增生，促进系膜区细胞外基质降解，从而抑制肾小球硬化。
自1985年首次报道ACEI显著减少糖尿病肾病的蛋白尿以来，渐渐认识到ACEI对其它各种肾病伴有的蛋白尿均有抑制作用。
尤其是糖尿病肾病，ACEI明显减少肾功能的丧失，防止微量白蛋白进展为显性蛋白尿。
大规模临床试验表明，ACEI延缓各种肾损害中肾功能不全的进展，但部分患者初次应用时，可引起肾小球滤过率迅速降低导致血肌酐升高，然而由于ACEI对肾小球血流动力学的有益作用，大约1~2周内血肌酐可稳定或渐渐降低。
糖尿病人低肾素活性多见于有肾功能障碍及神经病变者，长期低肾素活性引起醛固酮产生减少，形成低肾素低醛固酮综合征，表现为高血钾及轻度代谢性酸中毒。
因此，中、重度肾功能不全的病人，使用ACEI可能加重肾功能不全，当血肌酐大于265umol/L时，应减少ACEI用量。
五、ATⅡ受体拮抗剂ATⅡ受体拮抗剂能选择性拮抗ATⅡ与受体结合，从而在受体水平阻断RAS，引起血压降低。
目前在我国应用的科素亚（氯沙坦）和代文（缬沙坦）。
后者基本作用和特点与科素亚相似，但起效快、作用强、维持疗效时间长。
ATⅡ受体拮抗剂出现于90年代，研究及应用历史较短，目前认为其在适应症与禁忌症基本同ACEI类，同样它具有肾脏保护作用，减轻蛋白尿⑻。
对血糖或血脂水平无临床上重要的改变⑼。
比较ACEI，ATⅡ受体拮抗剂副作用明显减少，尤其在干咳方面，对于ACEI 依从性差者可以ATⅡ受体拮抗剂替代。
目前有关缬沙坦治疗充血性心衰、改善心梗预后及预防和延缓糖尿病并发症的发生发展、降低心血管事件的发生率和死亡率的多项大规模临床试验正在进行中。
六、α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌α1、α2受体，使动脉、静脉血管扩张，从而降低血压。
哌唑嗪、特拉唑嗪选择性地作用于突出后α1受体；乌拉地尔（压宁定）、酚妥拉明（立其丁）兼有α1、α2受体阻滞作用。
近年来发现这类药物在降压同时还对脂代谢产生有益影响，长期应用可改善脂质代谢，降低TC、TG、LDL-C，并升高HDL-C；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性，同时对肾功能无不良影响⑽。
因此，高血压伴高脂血症、糖尿病、肾功能不全者可应用。
此外，该类药能迅速缓解前列腺肥大的症状，故尤其适用于伴有前列腺肥大者。
总之，高血压伴糖尿病相当常见，在药物选择时要充分考虑到药物对糖、脂及其它代谢的影响。
利尿剂和β-受体阻滞剂对糖、脂代谢影响最明显，应结合临床适当选择；而ACEI、ATⅡ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂及α-受体阻滞剂对糖、脂代谢无明显不良影响，甚至具有有益作用，较适用于并有糖尿病者。
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