抗乙肝病毒核苷类药物_PPT幻灯片

21%
21% 18% 12%
替比夫定3 替诺福韦酯4 恩替卡韦5
拉米夫定5 阿德福韦酯6
1.Janssen HLA, et al. Lancet. 2005. 2. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 5.Chang TT, et al. NEJM 2006. 6 Marcellin P, et al. NEJM 2003.
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦
中国4
2015
推荐使用恩替卡韦, 替诺福韦酯, 聚乙二醇化干扰素
2015
推荐使用恩替卡韦或替诺福韦酯
欧洲肝 病学会2
2012
恩替卡韦和替诺福韦酯是强效低耐药的药物，是可以信赖的一 线单药治疗药物
2013
聚乙二醇化干扰素/ 替诺福韦酯/ 恩替卡韦是一线用药
13
干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 无耐药变异问题
核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者
• 需要注射给药 • 不良反应较明显 • 不适于肝功能失代偿者。
• • • • •
疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化
明显肝脏炎症（2 级以上）
或纤维化(2 级以上)（A1）。
抗病毒治疗
ALT持续处于1～2倍正常上限，特别是 >30 岁者，建议行肝活检或无创性检查， 明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗 (B2)。 ALT持续正常（每3个月一次），年龄 >30岁，伴有肝硬化或肝细胞癌家族史， 建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤 维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。

对于持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但 有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给
予抗病毒治疗：
（1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化， 特别是肝纤维化2级以上（A1）。
（2）ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是 年龄大于30岁，建议行肝组织活检或无创性检查， 若明显肝脏炎症或纤维化则给予看病毒治疗 （B2）。
CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全 阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝 细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及 炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是 CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因 素。
治疗目标
最大限度的长期抑制HBV复制，减轻肝细 胞炎症性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝 功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其并发 症的发生，从而改善生活质量和延长存活 时间。
• 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发 生率为2-15%，其中年龄小于40岁，ALT升高，HBV基因 A、B型发生率较高。 HBeAg血清学转换后，每年有 0.5%-1%的患者发生HBsAg清除。
• CHB患者肝硬化的年发生率为2%-10%，危险因素包括宿 主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时年龄大于 40岁和ALT持续升高），病毒（HBV DNA ＞ 2000IU/ml）， HBeAg持续阳性，C基因型，合并HCV、 HDV或HIV感染及环境（酒精和肥胖）。免疫耐受期患者
推荐接受抗病毒治疗的的人群同时满足 以下条件
• 1、HBV DNA水平：HBeAg阳性者，HBVDNA≥10^5拷贝/ml(相当于2万IU/ml); HBeAg阴性者， HBV-DNA≥10^4拷贝/ml(相当于2千IU/ml)；
• 2、ALT水平：一般要求ALT持续升高 ≥2×ULN;如用干 扰素治疗，一般情况下应≤10×ULN，血清总胆红素应 < 2×ULN；

主要包括肝功能相关指标，如ALT、AST等，可反映肝脏功能状况 ，指导治疗方案的调整。
病理学指标
通过肝活检病理检查，观察肝脏炎症活动、纤维化程度等，对病情 进行深入评估。
治疗过程中的注意事项
定期随访
在治疗过程中，定期进 行肝功能、病毒学指标 等检查，及时发现病情 变化，调整治疗方案。
规律用药
遵循医嘱，规律服用抗 病毒药物，不随意停药 或换药，以保证治
总结词
控制肝硬化进展，降低并发症风险，提高患者生存质量 。
详细描述
患者男性，50岁，诊断为肝硬化代偿期，ALT和AST正常 ，胆红素正常，HBV DNA阳性。医生建议使用抗病毒药 物联合抗纤维化药物进行治疗。选用药物为恩替卡韦和 扶正化瘀胶囊。治疗1年后，肝功能稳定，HBV DNA阴 性，肝硬化进展得到控制。继续治疗2年后，患者无明显 不适症状，生活质量得到明显改善。
总结词
强效、安全、耐药发生率低、作用迅速、价格相对较 低。
详细描述
核苷（酸）类似物是HBV抗病毒治疗的主要药物之一 ，代表药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。 这类药物通过抑制病毒DNA聚合酶而阻止病毒复制， 具有强效、安全、耐药发生率低、作用迅速等优点， 适用于大部分HBV感染者。但长期使用可能会产生耐 药性，需要密切监测。此外，核苷（酸）类似物的价 格相对较低，适合广大患者使用。
总结词
联合治疗，免疫治疗成为研究热点
VS
详细描述
目前，HBV抗病毒治疗的趋势是联合治疗 和免疫治疗。联合治疗可以同时使用多种 药物，以达到更好的治疗效果。免疫治疗 则是通过增强人体自身的免疫系统来对抗 病毒，具有广阔的发展前景。目前，免疫 治疗已经成为研究的热点领域，多种免疫 治疗药物正在进行临床试验。

4
+
谁需要治疗－ 抗病毒治疗适应证
5
慢性HBV感染的治疗的时机
免疫耐受
乙肝e抗原
免疫清除
非活动或低复制期
再活动
乙肝表面抗原
乙肝e抗体
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
Lok ASF. N Engl J Med 2002 Yim HJ, et al. Hepatology, 2006
聚乙二醇化 聚乙二醇化 拉米夫定 LVD22 PEG ADV5 5 PEG IFN IFN- 阿德福韦酯 干扰素 干扰素 alphaalpha α-2a4 α-2b 66 2b
12
1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.
27
推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯 （A1）。
干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此 禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化 患者也应慎用（A1）
28
耐药如何处理？
29
+ 严格评估患者是否需要抗病毒治疗：
对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦