2安全报监书
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建筑工程安全报监书
监督登记号：
工程名称： 荣盛·锦绣澜湾一期项目
建设单位： 济南荣恩房地产开发有限公司
监理单位： 山东贝特建筑项目管理咨询有限公司
施工单位： 荣盛建设工程有限公司
报监日期： 年 月 日
济南市工程质量与安全生产监督站 济南市工程质量与安全生产监督站 制 -2- 《建筑工程安全报监登记证》办理指南
一、领表：
1、建筑工程安全报监书；（也可/下载）
二、报监时，须提供以下资料：
1、《建筑工程安全报监书》（一式两份）；
2、《中标通知书》（施工和监理单位，原件及复印件）；
3、《建筑施工企业安全生产许可证》（总包、专业承包、劳务分包单位，原件及复印件）；
4、外地进济企业应提供《外地进济建筑企业安全施工告知承诺书》 (原件及复印件)；
5、项目负责人及专职安全管理人员安全生产考核合格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
6、项目总监和监理工程师资格证书及安全生产考核合格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
7、建筑施工特种作业人员上岗资格证书（原件及复印件，人员应与安全报监表中相符）；
8、建筑施工人员意外伤害保险单 (原件及复印件) ；
9、安全防护、文明施工措施费支付凭证（原件及复印件）；
10、《建筑工程施工质量与安全生产承诺书》；
11、安全施工组织设计；
12、危险性较大工程专项施工方案及专家论证资料；
13、施工现场总平面布置图；
14、法律法规规定的其他资料。
三、联系地址：经十东路龙奥大厦 C区一楼大厅 66600000-6111
济南市工程质量与安全生产监督站 制 -3- 工程概况
工程名称 荣盛·锦绣澜湾一期项目 工程地点
建筑面积 层 数
结构形式 工程造价
开工日期 竣工日期
办理手续时工程进度
建设单位安全管理人员登记表
建设单位
基建负责人 联系电话
驻工地代表 联系电话
监理单位安全管理人员登记表
监理单位
总 监 执业资格证书号
安全考核合格证号
联系电话
监理工程师 执业资格证书号
安全考核合格证号
执业资格证书号
安全考核合格证号
执业资格证书号
安全考核合格证号
执业资格证书号
安全考核合格证号
执业资格证书号
安全考核合格证号 济南市工程质量与安全生产监督站 制 -4- 施工单位安全管理人员登记表
单位或人员 企业名称或人员姓名 证书编号及电话 变更情况
施工总承包 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号
联 系 电 话
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号
联 系 电 话
安全考核合格证号
联 系 电 话
安全考核合格证号
联 系 电 话
安全考核合格证号
联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
专业分
包企业1 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
专业分
包企业2 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
专业分
包企业3 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话 济南市工程质量与安全生产监督站 制 -5- 单位或人员 企业名称或人员姓名 证书编号及电话 变更情况
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
劳务分
包企业1 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
劳务分
包企业2 安全生产
许可证编号
项目负责人 安全考核合格证号 联 系 电 话
施工现场
专职安全
管理人员 安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
安全考核合格证号 联 系 电 话
说明：
一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：
1、1万平方米以下的工程不少于1人；
2、1万～5万平方米的工程不少于2人；
3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：
1、5000万元以下的工程不少于1人；
2、5000万～1亿元的工程不少于2人；
3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。
二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：
（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。
（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。 济南市工程质量与安全生产监督站 制 -6- 建筑施工特种作业人员登记表
序号 工种 姓名 发证机关 证书号码 备注
1 建筑电工
2 建筑起重机械司机
（塔式起重机）
3 建筑起重司索、信号工
4 建筑起重机械司机
（施工升降机）
5 建筑起重机械司机
（物料提升机）
6 架子工
7 其他工种
注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；
2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理。 济南市工程质量与安全生产监督站 制 -7- 济南市建筑施工现场周边环境安全评估表
序号 评估项目 建设、监理、施工单位评估结论 建设、监理、施工
单位协商后采取的措施
1 毗邻高压线的状况 无 无
2 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响 符合安全和施工要求 做好沉降及滑移观测。
3 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况 无 无
4 深基坑施工对周边环境的影响 无 无
5 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 无 无
6 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠 符合安全和施工要求 符合安全文明图集要求。
7 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 符合安全和施工要求 做好工人安全交底，工地外
做好警示标志。
8 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 符合安全和施工要求 制定相应环境保护措施，经公司审批后实施。
9 其他可能造成严重后果的危险源 符合安全和施工要求 做好重大危险源预防应急措施
济南市工程质量与安全生产监督站 制 -8- 应当组织专家组论证工程汇总表
序号 内 容 是否含有该项工程 是否有专项方案 是否已论证
1 深基坑工程
1.1 开挖深度超过5m(含5m) 的深基坑（槽、沟）工程；
1.2 地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（槽、沟）工程；
1.3 可能影响毗邻建筑物、构筑物结构、使用安全的基坑（槽、沟）开挖及降水工程。
2 高大模板工程
2.1 高度超过8m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
2.2 跨度超过18m，施工总荷载大于10KN／m2的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
2.3 集中线荷载大于15KN／m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；
2.4 滑模模板系统。
3 脚手架工程
3.1 搭设高度超过50m的落地式脚手架；
3.2 悬挑高度超过20m的悬挑式脚手架。
4 起重吊装工程
4.1 起重量超过200吨的单机起重吊装工程；
4.2 2台以上起重机抬吊作业工程；
4.3 跨度30m以上的结构吊装工程。
5 地质复杂的隧道工程
5.1 地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程。
6 采用新技术、新工艺、新材料工程
6.1 采用新技术、新工艺、新材料，容易造成质量安全事故的工程，以及其他需要专家论证的工程。
