小儿支气管炎病历模板
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患者王英，女性， 5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周， 加重伴发
热 2天余。以“小儿支气管炎 ”守住入院。
一、病例特点：
1. 病史：患者母亲诉于 1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽 , 咳痰.
曾就 医于
当地村卫生室 ,村医给予口服药物治疗 ,具体剂量及用药不详 , 但效 果不佳，患
者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热，为明确诊断 并彻底治疗，今日到
我院门诊就医，要求住院治疗，门诊经检查以 " 支
气管炎"收住入院.自发病以来 ,无胸闷,呼吸困难.腹痛,腹泻等症状。
2. 查体：T : 37.2 C P : 90次/ 分 R : 20次/ 分 BP
:未 测
发育正常，营养一般，神志意识清楚，自主体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无
黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常， 无畸形，头发分布
均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、 水肿、出血及黄染，巩膜无
黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外 耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，
鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区 无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃
疡及色素沉着，牙龈无红 肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌
物，双侧扁桃体 无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见 颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲 状腺
无肿大。胸廓对称无畸形， 两肺呼吸运动如常， 触觉语颤两侧对称， 未触及胸
膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿 性啰音，未闻及胸
膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖 区无抬举样搏动，心界无扩
大。心率 90次/分，律齐，心音正常，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。 外周血管无
异常。 腹部形态正常， 全腹质软， 肝、 脾、胆囊肋下未触及， 未触及包块及
肿块， 腹部无压痛， 莫菲氏征阴性， 右下腹压痛（ - ），无反跳痛，轻度肌紧
张。移动性浊音阴性，腹水征 阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹
肠鸣音正常， 3-4次
/
分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠 未查，外
生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸 形、水肿、压痛、
肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。
3. 专科情况：T: 37.2 C P : 90次/分R: 200次/分BP
:未测，胸廓对 称无畸
形， 两肺呼吸运动如常， 触觉语颤两侧对称， 未触及胸膜摩擦感。 肺叩诊呈
清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜 摩擦音。
4. 辅助检查： 1.血常规示：白细胞 7.5*10*9/L ，淋巴细胞比率 43.2%
， 中
性细胞比率 52.1%，红细胞 5.1*10*12/L ，血红蛋白 169g/L, 血小板计 数
251*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.餐后血糖：7.4mmol/L
。
二、拟诊讨论：
1.
初步诊断：
小儿支气管炎
2.
诊断依据：
(1) 患者王英，女性， 5
岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳 痰一
周，加重伴发热 2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。
(2) 体查：T: 37.2 °C P : 90次/分R : 20次/分BP
:未测，胸廓对 称无
畸形， 两肺呼吸运动如常， 触觉语颤两侧对称， 未触及胸膜摩擦感。 肺叩诊
呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜 摩擦音。
(3) 辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 7.5*10*9/L
，淋巴细胞比率
43.2%,中性细胞比率52.1%，红细胞5.1*10*12/L，血红蛋白169g/L,
血 小板
计数251*10*9/L。2.尿常规示：未见明显异常。3.餐后血糖： 7.4mmol/L。
3.
鉴别诊断：
(1)
过敏性鼻炎：
临床表现酷似普通感冒 , 但其病急骤 , 持续时间短,常迅速愈痊。主要表 现为
喷嚏频作 ,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关 ,有时异常 气味亦可引起
发作 , 数分钟至 1-2 小时内痊愈。
(2)
流行性感冒：
常有明显流行病史 .其病急,全身症状较重 ,高热,全身酸痛,眼结膜症状 明显,而
鼻咽部症状较轻。
三、诊疗计划：
1.
检查项目：
(1) 血常规,尿常规,
粪常规；
(2) X
线胸片；
(3) 肝肾功 ,
电解质。
2.
治疗方案：
(1) 请内科主治医师李强查看病人 ,
协助诊断；
(2)
向患者及家属交代患者病情；
(3) 静脉输液控制感染 ,
补充液体，支持对症治疗
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