骨的解剖湘雅诊断学远程开放教育网国家课程

第一章骨的解剖、生理简述一全身骨骼系统总数为206块，约占体重的1/51 按位置可分两大部分： 中轴骨：颅骨、脊柱骨、胸骨、前后肋骨、骨盆。四肢骨：上肢长骨、下肢长骨、肢带骨（锁骨、肩胛骨) 2 按骨的基本形态分：长骨、短骨、扁平骨、不规则骨3 骨骼作用： 构成人体支架。 支持、运动和保护体内脏器。维持血液生成和矿物质的贮存。骨组织(一)骨质：为骨的主要成分，由骨组织构成，可分为密质骨与松质骨。1 密质骨 特点： 由成层紧密排列的骨板构成，质地致密，抗压、抗扭曲； 构成长骨的骨干； 在头盖骨，则构成其外板与内板。2 松质骨特点：由片状的骨小梁交织排列而成，呈海绵状结构。 分布于干骺端及骨的内部。头盖骨的松质骨称为板障。(二)骨膜 1 由纤维结缔组织构成，2 内含丰富的血管，神经系统。3 对骨的营养，新生和感觉起重要作用。4 可分为内外两层。5 骨内膜有成骨细胞(产生新骨)及破骨细胞(破坏骨质)，在骨的发生、改造和修复过程中起作用。（三） 骨髓存在于骨髓腔及松质内，分为红骨髓、黄骨髓。(四) 骨的血管滋养动脉、干骺端动脉、骨膜动脉、干骺动脉等构成。三 骨的化学成分1有机质：占骨的1/3，以骨胶原粘蛋白为主，赋于骨的弹性和韧性。2无机质：占骨的2/3，主要为钙、磷等盐类，赋于骨的坚硬性，内含大量的羟基磷灰石［Ca10(PO4)6(OH)2］晶体。每克骨内的羟基磷灰石晶体表面积约为100㎡，总面积达300㎡。故是阳离子(Ca2+、Mg2+、Na+、K+，等)，阴离子(PO43-，Cl-，F-，等)的吸附和交换场所。骨中的钙磷还参与体内的钙磷代谢，并呈不断的变化状态，由甲状旁腺激素(PTH)，VitD、降钙素(CT)共同调节。第二章 骨静态显像一原理骨组织由无机盐和有机质构成。构成无机盐的主要成分为羟基磷灰石晶体，大部分沉积在骨胶质纤维中，表面积很大。每克羟基磷灰石晶体的表面积约为100㎡，总表面积可达300㎡，成人全身骨中的晶体总面积为3×106㎡。故体液中的阳离子、阴离子及化合物可分别与晶体上的阴阳离子进行离子交换或化学吸附。全身骨骼就像一个大的离子交换柱，能与各种可交换的相应的离子或化合物发生离子交换或化学吸附，而进行代谢更新。 99mTc标记的磷酸(膦酸)盐化合物则是通过离子交换及化学吸附的方式与晶体表面的无机盐及有机质结合而沉积在骨骼内使骨显像。而未成熟的骨胶质纤维也可直接摄取99mTc标记的磷酸盐化合物，使骨显像。骨骼各部位聚集显像剂的多少主要与骨的局部血流量，无机盐代谢更新及成骨细胞活跃程度有关。即骨显像的影响因素表现为：当骨组织无机盐代谢旺盛，局部血液增加，成骨细胞活跃及新骨形成时，可较正常骨聚集更多的放射性核素，呈放射性浓聚，即“热区”改变。当骨组织代谢低下，局部供血减少，出现溶骨性病变时，放射性核素摄取量随之减少，呈放射性稀疏缺损，即“冷区”改变。 显像剂：(一) 99mTc-膦酸盐99mTc-MDP(亚甲基二膦酸盐)，特点：血中清除快，静脉注射后2-3小时约50-60%的放射性，在骨中沉积，体内较稳定。肌肉及软组织中的放射性经肾排除。临床应用广泛，为较理想的显像剂。(二) 99mTc-磷酸盐 99mTc-PYP(焦磷酸盐)：在肌肉及软组织中清除较慢，本底高，显像模糊。显像方法 1全身骨显像病人无须特殊准备。静脉注射99mTc-MDP 25-30mCi。嘱病人饮水1000ml左右，并勤排尿。（目的：清除肌肉及软组织中的放射性，使骨组织吸收更完全，显像更清晰。）3小时后行前后位及后前位从头至足连续平面静态显像。（检查前再次排尿，目的使骨盆显影更清晰，减少膀胱对骶尾骨的干扰。）2 局部骨显像：对疑有病变的感兴趣区进行局部放大显像，从而充分显示局部病变的状态。四 图像分析（一）正常影像：全身骨显像清晰，放射性分布均匀，两侧对称。扁平骨较长管状骨显影清晰，管状骨两端放射性多于骨干。大关节较小关节显像清晰。青少年发育期，全身骨骼（包括长骨的骨干）代谢旺盛。成骨活跃，放射性分布较浓聚而均匀。而骨骺及干骺端的显影也明显较成人浓聚。由于骨显像剂经肾排泄，故可见双肾及膀胱显影，后前位较前后位更清晰。 (二) 异常影像：骨显像图上出现与对侧或周围邻近骨组织的放射性分布不同的放射性浓聚或稀疏缺损影像称为异常影像。1异常放射性浓聚： 1、放射性较对侧和周围邻近骨组织明显增高的“热区”改变,是骨显像中最常见的异常表现,常为骨的多种良恶性病变. 2、凡可产生骨质破坏和新骨形成的病变,均可产生异常的放射性浓聚区.如恶性肿瘤骨转移,原发性骨肿瘤、骨折、骨髓炎、畸形性骨炎等. 3、异常放射性浓聚灶（骨转移瘤）多发生在具有红骨髓的部位,呈浸润性生长,并发生溶骨性破坏;成骨转移多在骨质破坏后,转移瘤诱导骨组织间叶分化为成骨细胞.新骨. 4、依据放射性浓聚区的形态不同，可表现为点状、条索状、片状、团块状的形态特征。5、依据放射性浓聚区的数目不同，可表现为单发、多发及广泛转移。为无规律不规则的散在性种植。6、单发的点状“热区”，在排除了可能 的影响因素及良性病变后，拟为早期骨转移的征象之一；而多发和广泛的无规则“热区”则常是骨转移癌的特征性表现 。7、据统计，恶性肿瘤（前列腺ca,肺ca,乳腺ca,鼻咽ca）骨转移ca的异常浓聚灶改变多见，其好发部位依次为胸骨、肋骨、脊柱骨、骨盆、四肢骨及颅骨。 2 异常放射性减淡：1凡可产生骨骼组织血供减少或溶骨性病变的，均可显示异常放射性“冷区”改变。2见于骨囊肿、骨栓塞、骨坏死早期，股骨头缺血性坏死的早中期，多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移瘤，激素治疗后及放疗后。3溶骨性改变占优势的肿瘤以甲癌、肾癌、肺癌、淋巴瘤、肝癌多见；其转移部位依次为胸腰椎、胸骨、肋骨及颅骨；其病变中心呈放射性缺损区，即“冷区”，而周边放射性增浓，形成“炸面圈”影像。4“冷区”病灶按其形态常分为条索状，片状及团块状。5骨转移癌出现“冷区”的原因为：1异常的骨质细胞分泌一种肽，使病灶骨溶解，而出现溶骨性改变。2肿瘤细胞的迅速生长和高度浸润使病灶骨局部血流障碍，显像剂难以进入病损区域。3 局部放疗后导致骨的梗死或缺血性坏死。 3“超级影像”(Superscan)：全身骨（颅骨、中轴骨及附肢骨在内的所有骨）放射性分布呈均匀性、对称性异常浓聚，显像非常清晰；全身软组织活性很低。双肾及膀胱略显影，甚至不显影。骨过度显像为骨超级显像的一种，仅局限于全身骨的中轴骨及骨盆出现多发性放射性浓聚灶。对于恶性肿瘤患者，“超级影像”的出现提示着广泛骨转移的改变。临床上以前列腺癌多见。代谢性骨病影像：代谢性骨病包括：原发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状旁腺功能亢进、骨软化症、骨质疏松症、畸形性骨炎。特征：骨影放射性对称性普遍增浓，尤以头盖骨及下颌骨明显，又称“黑颅”。 肋软骨连结处增浓，呈串珠状征象。 胸骨呈“领带”征样放射性浓聚。 肾影不清晰，有时可见肺、胃等软组织钙化影。 24小时骨显像清除率减低。 常伴散在的假性骨折。5 “闪烁现象”：骨转移癌经治疗后，有时在2－3个月内，复查骨显像时发现原病灶摄取放射性核素增强了，而临床症状都有好转，这种特殊的表现称为“闪烁现象”。如果再继续观察，3个月后，则可见到明显改善的骨显像图。6 长骨骨密度浓聚影像：见于肺性骨病及其他病变所致的骨病，又称肥大性骨关节性病变。好发于四肢长骨，可见双下肢长骨（胫腓骨、股骨）呈纵向线条状浓聚，两端不受累，有“双轨征”之称。常见于股骨、胫骨、腓骨及前臂长骨。肺癌、肺囊性病变、鼻咽癌患者易发，由骨膜新骨形成所致。7 胸部软组织浓聚影像：常见于胸部经放射治疗后或胸腔积液时胸腔内软组织浓聚放射性核素,病变部位主要在放疗侧或积液侧。放化疗后脊柱段呈放射性稀疏改变。8 骨外病变影像：某些骨外病变可摄取骨显像剂，如钙化的心包、心瓣膜病、急性心梗、畸胎瘤、包囊虫病等均可摄取放射性核素，产生放射性浓聚影。显像剂标记率低，游离99mTc多等可造成甲状腺、胃、腮腺等显像。9人工伪影所致的异常影像。显像时病人身上的皮带扣、硬币、钮扣、项链等异物造成的放射性核素减低区。检查时不对称，尿液污染体表衣物造成的假阳性等。五 骨显像的敏感性与特异性问题 ●骨显像是一种高敏感性的显像技术。据统计，骨显像对骨转移癌的检出率达94.3%，而X线的检也率仅为60%，并且可早于X线检查3－6个月，甚至更长时间发现病灶。某些肿瘤、X线片检查的假阴性率可高达50%，而骨显像的假阴性率则小于3%。骨显像又是一种非特异性的显像技术，对良恶性病变的鉴别应： 结合病史。 观察病灶摄取放射性核素的程度、数量、部位、形态。单个病灶应结合病变性质和部位具体分析。 参考相关的特异血清化验结果六 临床应用（一）早期诊断恶性肿瘤骨转移瘤。骨显像的高敏感性，使其在寻找恶性肿瘤骨转移瘤方面具有独特而重要的诊断价值。骨显像目前已列为临床首先的检查方法，成为核医学诊断的优势之一。为了早期检出骨转移灶，恶性肿瘤病人应常规作全身骨显像，以判定骨转移的情况。它对恶性肿瘤的临床分期，治疗计划制定，评价治疗效果及转移瘤的定位等均有重要的价值。目前还提倡恶性肿瘤患者的手术前骨显像，以判断肿瘤病人的手术价值。各种恶性肿瘤都可经血液循环播散或直接侵润而发生骨转移。肿瘤细胞可经腔静脉、门静脉、奇静脉、肺静脉及脊椎静脉等途径越过肝、肺及其他脏器直接到达骨组织，这即是恶性肿瘤病人往往先有骨转移而无肺或其他脏器转移的原因；其中以肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、前列腺癌等骨转移率最高，往往无骨痛时即有转移，随后影响其功能活动，引起功能障碍。骨显像通常要比X线提前3－6个月，甚至更早时间发现病变。约有30%的骨显像阳性患者X线摄片为阴性。 (二）原发性骨肿瘤的诊断和疗效观察。原发性恶性骨肿瘤、如成骨肉瘤、Ewing肉瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤等均为高度恶性、血管极为丰富，生长迅速的恶性肿瘤。原发性骨肿瘤一般根据临床表现及X线摄片即可诊断。但X线对肿瘤周边新近扩展的病变不够灵敏，不易确定肿瘤范围，此时须行全身骨显像来确定病变范围。骨显像示：骨病变处放射性分布呈团块状异常浓聚。原发性恶性骨肿瘤放疗后病变处放射性浓聚程度减淡，影像范围缩小，说明疗效良好。（三） 急性骨髓炎的早期诊断： X线对早期骨髓炎的诊断有困难。常须骨质破坏和新骨形成后才出现异常；即要在发病2－3周后才能显示溶骨性改变。骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法。急性骨髓炎通常在发病12－48小时内因局部血流增加和代谢异常而出现“热区”改变，可使患者得到早期诊断。骨髓炎患者骨显像最常见的征象为：病变部位出现局限性的放射性异常增高影。但某些骨髓炎病人的骨显像中可能见到放射性“冷区”改变，可能为骨髓炎早期血管栓塞、脓液压迫血管所致。所以当99mTc-MDP显像呈阴性时，用67Ga显像可出现阳性结果。还须与软组织的蜂窝组织炎相鉴别，此时须依靠骨三相显像。（四） 骨折的诊断大多数骨折的诊断依靠X线摄片，不需做骨显像。指骨、趾骨、腕骨、胸骨及肩胛骨等细小骨折和隐匿性骨折，X线难以发现时，应做骨显像。应力性骨折（运动员和舞蹈演员由于骨骼肌附着点受到长期牵拉而出现的），X线片多为阴性，也应做骨显像。剧烈外伤后也可行骨显像以寻找潜在的和不稳定的骨折。五）代谢性骨病1 骨质疏松：是最常见的代谢性骨病。骨显像多为正常表现。病情严重可致全身骨放射性普遍减低。颅骨摄取放射性增加。2 骨软化症：由于VitD缺乏使骨质钙化不良。骨显像见弥漫性骨摄取增加。常伴有假性骨折。3甲旁亢：原发性甲旁亢由甲状旁腺增生或腺瘤引起，伴血清钙增高等。约30-50%的患者骨显像正常。继发性甲旁亢骨显像异常高于原发性。骨显像特征：代谢性骨病显像特征及“黑颅”表现。4 畸形性骨炎：是一种病毒性骨病表现。活动期的骨显像比X线片灵敏。受损骨有非常明显和均匀的放射性核素摄取增加，常累及整个长骨，使之变粗、弯曲第三章 骨动态显像一 原理：经“弹丸”式静脉注射示踪剂，于不同时间对病变部位进行连续的动态观察。可分别获及骨血流相，血池相及延迟相等资料，又称“骨三相”。血流相反映较大血管的灌注和通畅情况。血池相反映软组织的血液分布。延迟相反映局部骨骼的代谢活性-骨静态显像。二 适应症 1 观察各类骨、关节或周围软组织病变的血供，血液及骨盐代谢情况。2 对骨良恶性肿瘤，骨与软组织病变的鉴别诊断。3 对股骨头缺血性坏死的早期诊断。4 对骨移植术后血供及存活情况的判断。三 显像剂： 99mTc-MDP 四 显像方法：病人无须特殊准备。经“弹丸”式静脉注射99mTc-MDP 25-30mCi后，即以1 帧/2秒连续动态采集20帧，获及骨的血流相。以1帧/1分连续动态采集5-10帧，获及血池相。3小时后再行全身骨静态显像以获得延迟相。五 图像分析：(一) 正常影像：1 血流相：在静脉注射示踪剂后8-12秒可见局部大血管影。随即逐渐显示软组织轮廓，而骨骼部位的放射性则较少，两侧对应的动脉及各部位显影时间基本相同。2 血池相：显像剂大部分存留在血液中，软组织轮廓更为清晰，放射性增高，分布较均匀。骨骼内放射性少于软组织。3 延迟相：血中的放射性已经很少。骨骼显影清晰。(二) 异常影像：1 血流相异常：局部放射性增高：骨骼部位及邻近的软组织内放射性异常增高，提示骨骼局部动脉灌注增强。常见于原发性骨肿瘤，急性骨髓炎。局部放射性减低：一侧骨部位放射性