美国临床实践规范-近视屈光手术篇
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- 屈光手术论坛 (/newrs/bbs/index.asp)-- 资源共享区 (/newrs/bbs/list.asp?boardid=11)---- 美国临床实践规范－近视屈光手术篇 (/newrs/bbs/dispbbs.asp?boardid=11&id=49)--- 美国临床实践规范－近视屈光手术篇作者：张顺华（译）眼科资讯来源：美国眼科学会近视屈光手术利用准分子激光治疗低度到中度近视是最普遍的手术，这种手术最早于1995年被美国食品药品管理局所批准。
准分子激光角膜切削术（PRK）是最早进行的手术。
此后，激光角膜原位磨镶术（LASIK）成为最普遍的角膜屈光手术。
其他用于矫正低度到中度近视的角膜屈光手术包括laser epithelia l keratomileusis(LASEK)、角膜基质内环形角膜嵌入术、角膜放射性切开（RK）。
通过角膜屈光手术完全矫正高度近视的可能要低于低度到中度近视。
但是因为高度近视患者对功能损伤有较多体验，所以更容易接受角膜屈光手术可能出现的不足。
矫正高度近视的替代方法包括人工晶体植入（目前正被FDA考察）。
植入合成塑料制成的角膜内嵌入物来矫正近视也在考察之中。
角膜上皮成形术和自动角膜板层成形术在很大范围已经被抛弃不再使用了。
准分子角膜切削术在PRK手术中，角膜上皮被用机械、化学或者激光的方法去掉。
去除中心的角膜上皮后，再使用准分子激光切削全瞳孔区的角膜基质。
激光可以改变前部角膜的曲率，通过特定模式的切削矫正特定的屈光不正。
目前用来达到特定切削模式的激光呈递方法包括宽光柱、扫描裂隙以及飞行光点系统。
最近，眼球跟踪系统已被整合到一些准分子激光系统中，其可使眼球发生小的移动时切削仍保持在瞳孔中心区域。
根据个体角膜地形图情况和/或波前分析来调节准分子激光模式的系统（个体化切削）目前正在研究之中。
适应症表1列举了不同准分子激光以及已被FDA批准用于矫正近视的PRK的适应症。
禁忌症l 不稳定的屈光不正l 有某些角膜疾病(比如患有圆锥角膜、角膜膨胀、变薄、水肿、间质性或者亲神经性角膜炎以及角膜广泛血管化患者中的大部分)l 角膜厚度不能满足设定的切削深度l 不规则散光（比如角膜变形）l 有明显的白内障l 不能控制的青光眼l 不能控制的外眼疾病（比如睑炎、干眼、遗传性过敏症/过敏体质）l 不能控制的结缔组织或者自身免疫疾病l 患者有不现实的预期相对禁忌症l 单眼有功能l 有限制视功能的眼部疾病l 过于陡峭或者过于平坦的角膜l 角膜地形图不正常，提示有圆锥角膜或者角膜膨隆l 角膜基质或者内皮营养不良l 有单纯疱疹或者带状疱疹病史l 有干眼症状l 既往有切开或者切削性角膜屈光手术史l 在昏暗照明情况下瞳孔直径大于计划的切削直径l 青光眼l 患有控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并发症l 怀孕或者哺乳l 结缔组织或者自身免疫疾病、系统性免疫抑制l 某些全身用药（比如异维甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱）l 18岁以下（每种激光都应参考FDA标示）术前评价在进行任何屈光性手术之前均应该进行全面的眼部评价。
除了成人全面眼部检查（参见附录5）所列举的内容之外，屈光手术的术前检查还包括如下内容：l 未矫正的视力l 计算机处理的角膜地形图l 角膜厚度l 暗环境下测量瞳孔大小l 对泪膜进行评价l 散瞳验光因为戴接触镜的患者有可能出现角膜接触镜导致的角膜变形，所以应该在进行术前检查和手术之前停止使用接触镜。
根据一般的原则，检查前球形软性接触镜应该停止使用约1周，环面软性镜片和硬性镜片应该停止使用使得屈光状态和角膜曲率达到稳定状态。
知情同意应该在术前告知患者潜在的风险、收益、替代疗法以及不同屈光手术之间的差异。
向患者详尽告知的内容应该包括术后预期的屈光状态的范围、残留屈光不正的可能、阅读和/或视远时仍需要矫正、有使最佳矫正视力降低的可能（BCVA）、有发生感染性角膜炎的风险、可能发生药物副反应或者并发症。
还应该告知某些无需用Snellen视力表进行测量的视功能的改变，比如在暗环境里的眩光和功能障碍。
如果在暗光线下瞳孔的直径大于计划切削的直径，在术后出现持续的夜间视觉症状的风险增加。
对于高度屈光异常的患者以及那些职业要求在暗环境中保持良好视力的患者应该仔细考虑这个问题。
应告知患者术后干眼症状会进展或者恶化，要和已到发生老视年龄的患者讨论单独视力monovision的优点和缺点。
对同时进行双眼屈光手术与分别手术的优点和缺点要进行回顾。
因为PRK术后一段时间视力可能较差，双眼同一天进行手术应该谨慎，而且要告知患者可能数周内不能进行诸如驾驶这样的活动。
此外还要和患者讨论术后护理计划（护理的地点和人员）。
要记录这个知情同意过程，在术前使患者有机会得到所有问题的解答。
手术医生有责任获得患者的知情同意。
方法所有与患眼接触的工具都应该是无菌的。
手术医生要确认病人、确认手术眼、确认输入准分子激光计算机的参数是否准确。
术前对手术眼局部点抗生素或者消毒，还要局部滴用非甾体抗炎药以缓解术后疼痛。
非手术眼要遮盖。
很多手术医生对手术眼消毒和/或将周围皮肤和睫毛隔离出来，然后对手术眼进行麻醉，放置开睑器以尽量暴露角膜。
通过机械、化学（多数使用酒精）或者激光去除上皮，迅速去除尽量少的不均一的干燥基质。
去除的上皮范围要足够，使计划切削直径内的全部范围是基质组织。
准分子激光将在瞳孔的中央区进行切削。
采取方法维持适当的头位，使得面部和角膜的平面与地面平行、与激光束垂直。
切削后，通常局部滴用抗生素和非甾体抗炎药，使用绷带镜，取出开睑器。
术后护理术后处理是任何手术的组成部分，是手术医生的责任范围。
局部滴用抗生素可以减小发生术后感染的风险，术后通常局部滴用类固醇类药物并且持续数月。
尽管术后使用绷带镜和非甾体抗炎药可以减少术后疼痛，但是很多患者仍然需要口服止痛剂。
因为非甾体抗炎药可能延迟角膜上皮化，应该限制他们的使用。
滴用非甾体抗炎药而不同时滴用类固醇激素与发生无菌性角膜浸润有关联。
无论何时发生角膜浸润都应该考虑到感染性角膜炎。
术后检查，其中包括角膜的裂隙灯检查，推荐在术后当天检查一次和此后2-3天检查一次，直到上皮愈合。
完全上皮化通常在术后5天内完成。
如果使用了绷带镜，可以在明显的上皮化发生后停止其使用。
在某种程度上，残留屈光不正对局部用激素剂量的调整有反应，可能会在术后持续数月。
术后定期检查非常必要，可以监测眼部状态和检查有无眼压升高等类固醇相关副反应。
结果准分子激光角膜切削术可降低近视，对于轻度到中度近视有最好的可预测性，但是对高度近视可预测性稍低。
在发表的报告里67%到98%的患者术后未矫正的视力达到20/40。
术后一年有58%到95%的患者结果与预期的结果相差在1D之间。
PRK术后1年最佳矫正视力下降2行或者更多的比例在0.3%到4.0%之间。
术前近视程度较高的患者术后发生屈光回退更为多见。
通常在术后1年达到稳定的屈光效果。
术后超过10年的关于屈光稳定性数据目前还没有。
对于轻度到中度近视术后1-2年因为残留屈光不正而再次行PRK的发生率据报告在5%到9.1%之间，但是对于超过-6D的高度近视，此种情况发生率达到13%到40%。
此种PRK治疗的有效性和可预测性低于第一次手术。
再次治疗通常在显然验光、角膜雾状浑浊以及角膜地形图情况稳定之后进行。
要认真考虑在再次治疗中出现任何程度即使是轻度的角膜雾状浑浊。
一个关于在再次治疗中使用丝裂霉素-C的小规模研究报告认为这样可以预防角膜雾状浑浊的再发生。
光学副作用和并发症l 有症状的矫正不足或者过度矫正l 屈光回退l 最佳矫正视力下降l 视觉异常，包括一过性或者永久的眩光、星芒感starburst或者晕轮效果，特别是在晚上会出现这些情况l 对比敏感度降低l 诱导的规则或者不规则散光l 诱导的屈光参差l 阅读时提早需要矫正医疗副作用和并发症l 角膜haze或疤痕（在早期发生或者延迟发生）l 角膜浸润、溃疡、溶解或者穿孔（无菌性或者感染性）l 角膜变形（不断进展的角膜变陡）l 干眼症状进展或者恶化l 角膜的敏感度下降l 反复发作的角膜侵蚀l 刺激使单纯疱疹性角膜炎复发l 皮质激素诱导的并发症（比如高眼压、青光眼、白内障）l 上睑下垂l 使IOP的测量值降低（由于角膜变薄）l 后节病变（比如视网膜破裂、脱离）。
尽管已有一些在PRK之后发现视网膜异常的病例报告，但是还不清楚其发生率与在类似的近视眼人群中的发生率有无差别。
患者满意度患者满意度取决于患者的期望值和手术的结果。
患者通常对PRK的结果感到满意。
有些人虽然获得了预期的矫正，但可能因为出现视觉异常而不高兴。
在32个PRK术后病人为期一年的连续的随访中Kahle及其同事发现74%的患者PRK术后不需要戴眼镜和角膜接触镜，75%的患者生活得到改善。
激光原位角膜磨镶术激光原位角膜磨镶术需要制作一个含有角膜上皮和浅层基质的带蒂薄片。
反折角膜瓣后，然后使用切削组织的准分子激光对暴露的角膜基质进行重新塑形。
通过不同程度的切削角膜瓣下的角膜组织，使前部角膜表面发生改变从而纠正屈光不正。
适应症FDA已经批准了一系列准分子激光行Lasik治疗近视眼、远视眼、散光或者几者的合并症。
禁忌症l 屈光状态不稳定l 有某些角膜疾病（比如圆锥角膜、角膜膨胀、变薄、水肿、间质性或者亲神经性角膜炎以及角膜广泛血管化）l 角膜地形图异常提示有圆锥角膜或者其他角膜膨隆l 角膜厚度不能满足设定的切削深度l 不规则散光（比如角膜变形）l 有明显的白内障l 不能控制的青光眼l 不能控制的外眼疾病（比如睑炎、干眼、遗传性过敏症/过敏体质）l 不能控制的结缔组织或者自身免疫疾病l 患者有不现实的预期l 眼眶、眼睑或者眼球的解剖因素使角膜刀不能正常工作l 单眼有功能l 有限制视功能的眼部疾病l 过于陡峭或者过于平坦的角膜l 角膜基质或者内皮营养不良l 角膜上皮黏附性差，前基底膜萎缩、或反复发作的溃疡症状l 有单纯疱疹或者带状疱疹病史l 有干眼症状l 既往有切开或者切削性角膜屈光手术史l 在昏暗照明情况下瞳孔直径大于计划的切削直径l 青光眼l 控制不佳的糖尿病或者糖尿病眼部并发症l 怀孕或者哺乳l 结缔组织或者自身免疫疾病、系统性免疫抑制l 某些全身用药（比如异维甲酸、胺碘酮、sumatriptan、左炔诺孕酮植片、秋水仙碱）l 18岁以下（每次激光都应参考FDA标示）l 工作或者娱乐中出现角膜创伤的风险很高术前评价在进行任何屈光性手术之前均应该进行全面的眼部评价。
除了成人全面眼部检查（参见附录5）所列举的内容之外，屈光手术的术前检查还包括如下内容：l 未矫正的视力l 计算机处理的角膜地形图l 角膜厚度l 暗环境下测量瞳孔大小l 对泪膜进行评价l 散瞳验光因为戴接触镜的患者有可能出现角膜接触镜导致的角膜变形，所以应该在术前检查和手术之前停止使用接触镜。
