烧伤科危重护理记录模板

危重患者护理记录单

姓名：XXXX性别：XXXX年龄：XX岁病床号：XXX入院时间：XXXX年XX月XX日

护理记录时间：XXXX年XX月XX日

主诉：XXXXX

自述：XXXXX

体格检查：

1.体温：XX℃

2.呼吸：XX次/分

3.心率：XX次/分

4. 血压：收缩压XX mmHg，舒张压XX mmHg

5.意识：白天清醒，夜间有轻度瞌睡

病情观察：

1.呼吸系统：出现气促，呼吸急促，呼吸音减弱，有干咳

2.循环系统：心率增快，血压不稳定

3.神经系统：出现意识状态改变，出现痴呆表现，定向力差

4.消化系统：食欲减退，厌食，恶心呕吐

5.尿液系统：尿量减少，颜色浓黄

6.皮肤：发绀，水肿，糜烂 护理措施：

1.保持呼吸道通畅：每2小时翻身一次，耐心引导呼吸训练。

2.维持体温稳定：避免受凉，及时给予物理降温或温水浴。

3.观察心率血压变化：记录监测结果，及时报告医生。

4.保持患者心理稳定：与患者沟通交流，提供心理支持。

5.鼓励患者适量饮食：提供易消化、富含维生素的食物。

6.观察尿液情况：记录尿量，颜色等，并与医生及时沟通。

7.皮肤护理：定期更换体位，避免长时间压迫，保持皮肤清洁。

护理效果评价：

1.患者呼吸急促明显缓解，呼吸音增强。

2.夜间瞌睡情况有所改善，白天清醒。

3.心率变得较为稳定，血压有所下降。

4.患者意识状态有所改善，痴呆表现减少。

5.食欲逐渐增加，恶心呕吐症状缓解。

6.尿量有所增加，颜色逐渐变浅。

7.皮肤发绀和水肿情况改善，糜烂有所减轻。

护理措施调整：

1.继续保持呼吸道通畅。

2.继续维持体温稳定。 3.进一步观察心率和血压变化，密切监测。

4.持续提供心理支持。

5.适当增加饮食摄入量。

6.继续观察尿液情况，如有异常及时处理。

7.继续定期更换体位，皮肤护理。

护理注意事项：

1.注射药品按时按量给予，注意观察药物反应。

2.定期检查生命体征，随时报告异常情况。

抢救病人的护理记录单怎么写

护理记录书写的内容

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

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（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

危重伤员护理记录单书写范例

文档编号: _______

患者姓名: _______ 年龄: _______ 性别: _______

住院号: _______ 病房号: _______ 入院日期: _______

日期 时间 护理措施 护士签名

__________ _______ __________ _______

__________ _______ __________ _______

__________ _______ __________ _______

记录说明:

1. 护理措施应当准确详尽，在正确的日期和时间下记录。

2. 详细描述每项护理措施的具体内容，不要简略或省略。

3. 护理措施的执行人应在相应的栏目签名。

4. 若有特殊护理需求，请详细记录，包括任何医嘱或变化。

5. 如有不良反应或突发情况，请立即描述并采取应急措施。

举例说明：

日期 时间 护理措施 护士签名 2022/01/01 08:00 患者血压测量：收缩压100mmHg，舒张压60mmHg 张护士

2022/01/01 08:30 维持呼气末正压通气：设置参数为12cmH2O

李护士

2022/01/01 09:00 翻身：护士协助将患者翻身，避免压疮产生

王护士

（此为示例，请根据实际情况进行填写）

备注:

1. 患者的安全和舒适是最优先的任务，请特别注意。

2. 所有记录必须真实可信，不得为虚假内容。

3. 在填写记录前，请先确认患者的身份。

4. 如有任何疑问，请随时与主治医师或护士长联系。

危重病人护理记录单

病人信息：

姓名：XXX性别：男年龄：60岁

住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日

主诉：XX

入院诊断：XX

记录日期：XX年XX月XX日

时间卫生

保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注

06:00 情况 病人清醒，无异常表现 随时观察病情变化，稳定病人

搽洗病人，更换床单，整理环境 病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei

PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态 血液检查 无异常情况

08:00 尿 量: 150 ml 无尿失禁或其他症状 根据病人需求更换尿布及处理排泄物 病人口服 XXX mg治疗高血压 测量体温 体温 XXX℃

10:00 情况 病情稳定 评估病人疼痛程度，适时给予镇痛 配合病人康复治疗，帮助翻身 病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态 血压监测 血压 XXX/XXX mmHg

12:00 饮食 病人口服食物，进食无困难 饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充 肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度 血糖监测 血糖值 XX mmol/L 14:00 小便 病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛 翻身翻身，护理病人的肌肉活动 肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度 血氧血流动力学 无异常情况

16:00 情况 意识清晰，病情稳定 随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气 病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态 血气分析 无异常情况

18:00 饮食 病人口服食物无困难 病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养 皮下注射药物 XXX mg 维持剂量 血红蛋白测量 血红蛋白

XXX g/L

20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况

22:00 情况 意识清醒，无异常表现 监测病人的体征变化，随时观察心电图 监护病人呼吸状况，必要时辅助通气 病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态 血糖监测 血糖 XX mmol/L