绿色食品申报书样稿

绿色食品标志使用

申报材料

申请单位：日照*******有限公司

申请日期：二零一四年**月**日材料目录

1.绿色食品标志使用申请书

2.种植产品调查表

3.加工产品调查表

4.绿色食品茶叶种植技术规程

5.茶叶生产加工管理规程

6.自有基地证明材料

7.基地地块图、基地位置图和厂区平面图

8.标准化茶叶基地日常管理制度

9.营业执照复印件

10．商标注册证复印件

11．全国工业产品生产许可证复印件

12．质量管理手册

13．申请产品预包装式样

14．申请绿色食品认证基本情况调查表

15．绿色食品现场检查通知书

16．绿色食品认证现场检查计划确认回执表

17．现场检查首、末次会议签到表

18．现场检查照片

19．环境质量监测情况表

20．环境质量监测报告

21．绿色食品产品抽样单

22．绿色食品产品检测情况表

23．绿色食品产品检测报告

24．最近生产周期农业投入品使用情况

25．绿色食品申报备案情况表

附件5

绿色食品标志使用申请书

初次申请█ 续展申请□

申请人（盖章） 日照******有限公司

申 请 日 期 2014 年 * 月 ** 日

中国绿色食品发展中心

填 写 说 明

一、本申请书一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 二、本申请书无签名、盖章无效。

三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

四、申请书可从下载，用A4纸打印。

五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。

保 证 声 明

我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容，充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定，自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。现郑重声明如下：

1. 保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，我单位愿承担法律责任。

2. 保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。 3. 保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。

4. 保证开放所有生产环节，接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。

5. 凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。

法定代表人（签字）： 申请人(盖章)

2014年**月**日

表一 申请人基本情况

申请人（中文） 日照***有限公司

申请人（英文） **********d Trade Co., Ltd.

联系地址 日照市******** 邮 编 276800

网址 *******

营业执照注册号 37110************ 首次获证时间

企业法定代表人 王** 座机 0633-******* 手机 138******

联 系 人 刘*** 座机 0633-***** 手机 159********

传真

龙头企业 国家级□ 省（市）级□ 地市级□ 其他□

年生产总值

（万元） **** 年利润 （万元） ******

申

请

人

简

介

日照********有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工*************************************************************************************************************************************************。 内检员（签字）：

注：1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。

2.首次获证时间仅适用于续展申请。

表二 申请产品情况

产品名称 商标 产量（吨） 是否有包装 包装规格 备注

绿茶 天福 45 有 袋 包装形式：盒

红茶 天福 5 有 袋 包装形式：盒

注： 1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。 2.若此表不够，可附页。

表三 原料供应情况

原料来源 原料供应情况

绿色食品 生产商 产品名称 使用量（吨）

日照*********有限公司 鲜叶 250

全国绿色食品原料

标准化生产基地 基地名称 使用面积（万亩） 使用量（吨）

**********标准化茶叶基地 250

表四

申请产品统计表

产品名称 年产值(万元) 年销售额(万元） 年出口量

（吨） 年出口额(万美元) 绿色食品包装

印刷数量

绿茶 800 800 0 0 40000

红茶 120 120 0 0 10000

注：表三、表四可根据需要增加行数。

种植产品调查表

申请人（盖章） 日照****有限公司

申 请 日 期 2014 年 **月 *** 日

中国绿色食品发展中心

填表说明

一、 本表适用于收获后，不添加任何配料和添加剂，只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品（或原料）。如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。

二、 本表无盖章、签字无效。

三、 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。

四、 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。

五、 本表可从下载，用A4纸打印。

六、 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一 种植产品基本情况

名称 面积（万亩） 年产量（吨） 基地位置

茶叶鲜叶 250 日照市岚山区******村

二 产地环境基本情况

产地是否位于生态环境良好、无污染地区？

产地是否远离工矿区和公路铁路干线？

产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？

绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障？请具体描述。

请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。

注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391) 和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)

三 栽培措施及土壤处理

采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)？请具体描述。

采用何种栽培类型（露地、保护地或其他）？ ？？

播前土壤是否进行消毒或改良？请具体描述。 ？？

是否进行客土？请说明客土原因、类型及来源。 ？？

土壤培肥处理

名称 年用量(吨/亩) 来源 无害化处理

？？ ？？ ？？

四 种子（种苗）处理

种子（种苗）来源

种子（种苗）是否经过包衣等处理？请具体描述处理方法。

？？

播种（育苗）时间

五 病虫草害农业防治措施

当地常见病虫草害

小绿叶蝉、蚜虫等；马齿笕、狗尾草等。

简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。

采用何种物理防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。

采用何种生物防治措施？请具体描述防治方法和防治对象。