微创颅内血肿清除术讲解

（二）相对禁忌证 1. 严重糖尿病患者 2. 病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者 3. 脑血管淀粉样变者 4. 散在多发血肿
微创颅内穿刺技术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不
足2小时者易发生再出血。
微创颅内穿刺技术
四、术前准备 1. 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾
功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 2. 控制血压在150/90mmly左右。 3. 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管
2.术后血肿冲洗液、液化剂方法 1）血肿冲洗液、液化剂配方与术中的配比相同。
冲洗时应保证出入量相等或出量多于入量， “等量交换”
当冲洗液变清后即停止，经引流管注入液 化剂。
注入液化剂、闭管4小时后开放，但在 闭管4小时内，出现病情恶化，颅内压 增高表现者，应立即开放引流，查明 原因，对症处理。
• 拔针方法：
严格消毒，无菌下操作。 分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔
0.5cm，直到拔出为止。 当发现有新鲜出血时，按再出血处理。
颅内血肿微创清除技术疗效分析：

卫生部医药卫生科技发展研究中心2000年5月在
全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，统计结果
1. 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。
2. 常规消毒。
3. 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、 皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。
4. 操作方法：
1) 在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由 于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。
2) 穿刺时应尽量避开额窦；在矢状窦、横窦、枕 窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点 应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央 沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。
冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在 0.5~1ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲 洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质 和量的情况。
术后处理
1.复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解 穿刺的位置和残余血肿的情况，确定下一步的治 疗方案。如术后情况不稳，应立即复查CT，调 整穿刺针的位置或再次手术。
病人剃头后标记出矢状中 线，眶耳线，确定血肿最 a 大层面距眶耳线的距离， 靶点 经此标记处出血肿最大层 面线，经此层面测量出额 b 部头皮到血肿中心的垂直 距（a），（用直角尺测 量，直角尺测量一臂与矢 穿刺点 状中线平行），按照 CT 比例尺 计算出实际长度，
在尺上量出后于层面交点 即为穿刺点，从穿刺点到 血肿中心的垂直距离（b） 换算后即为所选穿刺针的
血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理 盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次， 正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央 部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水 液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量 置换”或出多于入的原则。
液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30% 左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过 “等量置换”冲洗液及引流液方法排出。
拔管的指征与方法
拔管的指征
血肿基本清除，无颅压增高征状； 复查CT，无明显中线结构移位及脑组织受压表现； 引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流出，如果脑
脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者； 慢性硬膜下血肿微创后，临床征状明显好转，引流液已
清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织未复位， 术后3~5天经闭管24小时，病情稳定者。
如下：全国 24个省144家医院共治疗了491平均出血量 57.69ml
，总病死率仅为12.83%，其中高血压性脑出血病死率
为15.81%，总致残率为22.5%，其中重残率(指卧床
等)仅为6.75%,只占总致残数的30%，由此可见本项
技术具有极高的疗效，大大降低了死残率。
长度。
液化剂配方及应用
复合液化剂：生理盐水1~3ml+尿激酶1~5万u+ 肝素12500u+透明质酸酶1500u(配成3~5ml) -----用于脑内血肿的液化
单一血肿液化剂：尿激酶1~5万u +生理盐水 3~5ml -----用于脑室血肿、与脑室相 通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿
4.具体操作步骤
3）血肿的处理
血肿液态部分得处理： 穿刺针到达血肿边缘 后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易 吸出液态部分；用5ml注射器抽吸时，若遇到 阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向； 同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血 肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边 缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力 过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。
2) 大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺， 第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对 脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的
层面，与第一针距离＞2cm。
3) 脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨 的血肿最大层面。
4) 伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。
5) 小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确 定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部 血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。
切开。 4. 烦躁患者需给予镇静治疗。 5. 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 6. 药品准备。
颅内血肿微创清除技术安全性分析：
应用本技术进行治疗，患者在全治疗过 程中仅受一次性损伤，代替了开颅手术，避免了 重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据 血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。 清除血肿应用生化酶技术代替机械方法，能保留 血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅 需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压 药物的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好， 不切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时 只要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区， 其操作是十分安全的。
血肿紧密固态部分的处理：用3~5ml血肿液化剂注入管 内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内 的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。
4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。
2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的 情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时 内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个 24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3 天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔管，原 则上保留针时间不超过6天。
微创颅内穿刺技术
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散
大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术

该技术能做到半小时内清除颅内血肿，使移位变形
的脑室系统，中线结构恢复正常。实践证明在2--4天内
逐步清除颅内血肿对老年人的康复更有利。由于本技术
是在保持颅压平稳下连续清除颅内血肿，突破了传统的
年龄限制，现治疗的患者60%为60岁以上老年人。
身体好 学习好 工作好
各位同仁
3.引流方法
术中有再出血的病例采用开放式引流，待出 血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗 和液化血肿。
血肿引流采用低位。与脑室相通的血肿引流 或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度（引 流袋顶端高度高于穿刺点15cm）以调控颅内 压、避免产生低颅压。
一般引流时间3~7天，如果病情需要可适当 延长。停止引流先挂高引流袋或夹闭引流管1 天，若无颅内压增高表现可最后终止引流。
穿刺点、靶点定位：
根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定 位
穿刺点的选择原则
1) 避开重要的血管和功能区。
2) 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的 颅骨部位。
3) 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最 厚处。
血肿靶点的选择原则
1) 在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择 在血肿的中心位置。
微创颅内血肿清除术
都江堰市第二人民医院 神经外科 蔡昭皓
微创颅内穿刺技术
该技术自1997年在全国推广以 来，约治愈患者几十万例，取得了 显著疗效，颇受神经内外科医师青 睐。该方法简便易行，疗效可靠， 让医者方便，使病者受益，能收到 良好的社会效益和经济效益。
微创颅内穿刺技术
一、适应证： 1. 各类颅内血肿，幕上≥30ml,幕下≥10ml。 ① 急性硬膜外血肿（AEDH) ② 急性硬膜下血肿（ASDH) ③ 慢性硬膜下血肿（CSDH) ④ 外伤性脑内血肿（IH） ⑤ 血管畸形性脑内血肿 ⑥ 高血压性脑出血