重性精神病人危险性评估3级以上应急处置
告知书
患者______________性别_______年龄_______
身份证号码_____________________________________
地址：______________________________________________ 本次随访危险性评估为____级，根据患者目前状况及重性精神疾病管理要求，建议立即转诊至_____________________住院治疗，同时2周内将转诊情况告知随访管理员。
精防医师：_________监护人(村居负责人）：____________ _____年____月____日
-———————————存根————————————
患者______________性别_______年龄_______
身份证号码_____________________________________
地址：______________________________________________ 本次随访危险性评估为____级，根据患者目前状况及重性精神疾病管理要求，建议立即转诊至_____________________住院治疗，同时2周内将转诊情况告知随访管理员。
精防医师：_________监护人(村居负责人）：____________ _____年____月____日
