2018《EASL临床实践指南：肝细胞癌管理》解读
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《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点
·指南与规范·DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.008《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》意见要点王科淳，王明达，杨田海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）肝外二科，上海 200438通信作者：杨田，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）摘要：2023年5月，美国肝病学会在线发表《2023年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的预防、诊断和治疗》。
该指导意见主要围绕肝细胞癌（HCC）的预防、诊断和治疗等方面展开，针对当前临床实践中存在的问题作出了相应的建议和指导。
该指导意见提出了HCC筛查的重要性和适用人群，明确了早期HCC的诊断标准和手段，强调了手术治疗在HCC 治疗中的地位和注意事项，同时也提及了HCC放疗、消融、介入和靶向治疗等其他治疗手段的使用及优缺点。
此外，该实践指导还介绍了HCC随访的项目内容和频次等细节方面的问题。
笔者团队对该指导意见进行摘译，系统介绍指导意见中的各类评估要点以及临床管理的相关建议，以期为HCC患者的临床管理和决策制定提供更多循证医学证据。
关键词：癌，肝细胞；预防；诊断；治疗学；美国；共识基金项目：国家自然科学基金（82273074， 81972726）；上海市优秀学术带头人计划（23XD1424900）；上海市卫生健康学科带头人（2022XD001）Key points in AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）WANG Kechun，WANG Mingda，YANG Tian.（Second Department of Hepatic Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， The Third Affiliated Hospital of Navy Medical University， Shanghai 200438， China）Corresponding author： YANG Tian，************************（ORCID： 0000－0003－1544－0976）Abstract：In May 2023， the American Association for the Study of Liver Diseases （AASLD） published AASLD Practice Guidance on Prevention，Diagnosis，and Treatment of Hepatocellular Carcinoma （2023）online. The guidance mainly focuses on the prevention， diagnosis， and treatment of hepatocellular carcinoma （HCC） and provides corresponding suggestions and guidance for the problems existing in current clinical practice. The guidance emphasizes the importance and target population of HCC screening，specifies the diagnostic criteria and methods for early HCC， highlights the role of surgical treatment and related precautions in the treatment of HCC， and mentions the use of other treatment methods （such as radiotherapy， ablation， interventional therapy， and targeted therapy） and their own advantages and disadvantages. In addition， the guidance also introduces the details of HCC follow－up， such as examination items and frequency. The author’s team makes an excerpt of this guidance and systematically introduces the various key points for evaluation and related recommendations for clinical management，in order to provide a basis for the clinical management and decision－making of HCC patients from the aspect of evidence－based medicine.Key words：Carcinoma， Hepatocellular； Prevention； Diagnosis； Therapeutics； United States； ConsensusResearch funding：National Natural Science Foundation of China （82273074，81972726）；Shanghai Outstanding Academic Leader Program （23XD1424900）； Shanghai Health Academic Leader Program （2022XD001）2018年，美国肝病学会（AASLD）采用GRADE分级系统评估循证医学证据和建议推荐强度，并制定了肝细胞癌（HCC）治疗指南。
《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：肝细胞癌的管理》解读
所有新生儿和高危人群接种乙型肝炎疫苗。多个临床研究已 慢性乙型肝炎患者或ＨＣＶ 诱导的重度纤维化和肝硬化的患者
证实核苷和核苷酸类药物长期抗病毒治疗显著降低乙型肝炎 即使获得病毒学应答后仍应进行监测。
合并肝硬化患者发生ＨＣＣ 的风险，干扰素以及新的直接抗病 超声检查仍为最广泛应用的监测手段。但需注意，超声对
２０１２ 年与欧洲癌症治疗研究组织（ＥＯＲＴＣ）联合发布的ＨＣＣ 型肝炎但尚未进展为肝硬化的患者，其ＨＣＣ 发病风险介于一
诊疗指南进行全面更新和充实。新版指南内涵丰富，值得我国 般人群和乙型肝炎肝硬化患者之间，这类患者更适合外科干
临床医生学习和借鉴。
预，因此需要定期监测。对于丙型肝炎无法准确界定重度肝纤
１１８８
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３４ ６ ２０１８ ６ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３４ Ｎｏ．６ Ｊｕｎ．２０１８
上缺乏典型表现的ＨＣＣ 结节以及高度异型增生结节有更高的 分患者在同一期尚未完成所有潜在治疗选择或治疗无效情况
敏感性。因为超声对比剂分布问题以及胆管细胞癌的类似强 下，需要尝试同一期其他潜在合适的治疗或进入到下一分期进
通信作者：叶胜龙，电子信箱：ｓｌｙｅ＠ ｓｈｍｕ． ｅｄｕ． ｃｎ。
像学和病理学为依据的诊断策略，但具体选择和细节方面有所 更新。对于有肝硬化背景的患者，可以采用增强ＣＴ 或ＭＲＩ 检 查，其诊断ＨＣＣ 主要依据不同的血管时相特点，强调动脉后期 的明显强化、门静脉期或延迟期的消退。多项研究表明钆塞酸 ＭＲＩ 比增强ＣＴ 有更高的ＨＣＣ 检出敏感性和相似的特异性，尤 其对于＜ ２ ｃｍ 的病灶。钆塞酸ＭＲＩ 对于常规增强ＭＲＩ 或ＣＴ
１ 流行病学，危险因素和预防
维化和肝硬化，因此该指南仍推荐对慢性丙型肝炎存在肝纤维
《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：肝细胞癌的管理》推荐意见 余炯杰
癌，肝细胞； 管理； 欧洲； 诊疗准则 关 键 词 ： Ｒ７３５． ７㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０６ － １１８３ － ０４ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
， ，严 ， ，权 ，译 ㊀ 冰 ㊀ 田审 余 炯 杰 文 韬 ，杨 校
的 风 险 。应 鼓 励 这 些 患 者 饮 用 咖 啡 （证 据 等 级 中 ；推 荐 等 级 强 ） 。 ２㊀ 监 测 ９： ＨＣＣ 相 为 减 少 关 和 整 体 肝 病 相 关 病 死 率 ，应 实 施 推 荐 意 见 识 别 高 危 人 群 的 筛 查 方 案 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １０ ： ＨＣＣ 高 危 人 群 应 被 纳 入 监 测 计 划 。政 府 卫 生 政 推 荐 意 见 策 和 研 究 机 构 应 该 致 力 于 解 决 相 关 问 题 （证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １１ ： 对 患 有 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 但 不 伴 有 肝 硬 化 的 推 荐 意 见 患 者 进 行 监 测 的 作 用 尚 不 清 楚 （ 证 据 等 级 低 ） 。 应 由 经 验 丰 富 的 医 师 对 所 有 高 危 人 群 进 行 每 １２ ： ６ 推 荐 意 见 １次 个 月 的 腹 部 超 声 检 查 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １３ ： 目 前 仍 然 缺 乏 用 于 早 期 准 确 检 测 的 肿 瘤 生 物 标 推 荐 意 见 志 物 。可 获 得 的 数 据 显 示 ，目 前 所 测 试 的 生 物 标 志 物 （即 ＡＦＰ、 ＡＦＰ － Ｌ３ 和 ＨＣＣ 的 异 常 凝 血 酶 原 ）并 不 理 想 ， 对 于 早 期 常 规 监 测 成 本 效 益 不 佳 （ 证 据 等 级 低 ） 。 １４ ： ＨＣＣ 患 应 对 等 待 肝 移 植 的 者 进 行 监 测 ， 以 检 测 推 荐 意 见 和 控 制 肿 瘤 的 进 展 ， 并 为 优 先 进 行 移 植 手 术 提 供 证 据 支 持 （证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ３㊀ 诊 断 １５ ： ＨＣＣ 的 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 依 据 无 创 性 诊 断 推 荐 意 见 标 准 或 病 理 学 检 查 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １６ ： ＨＣＣ 的 推 荐 意 见 在 非 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 通 过 病 理 学 确 诊 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １７ ： ＨＣＣ 的 病 理 学 诊 断 应 基 于 国 际 共 识 推 荐 的 组 织 推 荐 意 见 学 和 免 疫 组 织 学 分 析 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １８ ： 无 创 性 诊 断 标 准 仅 适 用 于 结 节 肝 硬 化 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 ＣＴ 扫 患 者 ， 并 以 影 像 学 证 据 为 支 持 基 础 ， 包 括 多 期 描 、 动 态 增 ＭＲＩ（ 强 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 或 超 声 增 强 造 影 （证 据 等 级 ＨＣＣ 应 中 ； 推 荐 等 级 弱 ） 。诊 断 识 别 在 不 同 成 像 技 术 或 造 影 剂 下 不 同 的 典 型 特 征 。 １９ ： ＣＴ 和 ＭＲＩ 具 由 于 有 较 高 的 灵 敏 度 且 可 对 整 个 肝 推 荐 意 见 ＣＴ 或 ＭＲＩ （ 脏 情 况 进 行 分 析 ， 因 此 应 优 先 使 用 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 由 于 断 的 假 阴 性 率 较 高 ， 因 此 不 建 ２０ ： ＦＤＧ － ＰＥＴ 诊 推 荐 意 见 ＨＣＣ 的 议 用 于 早 期 诊 断 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ４㊀ 复 查 方 案 结 节 直 径 危 患 者 ， 应 在 发 现 的 ２１ ： ＜ １ ｃｍ 的 ＨＣＣ 高 推 荐 意 见 １年 ４个 １次 第 中 每 月 进 行 超 声 检 查 。如 果 结 节 的 大 小 或 数 之 后 可 以 每 月 复 查 （证 据 等 级 弱 ； 推 量 没 有 增 加 ， １年 ６个 １次 荐 等 级 弱 ） 。 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 直 径 通 ２２ ： ＨＣＣ 可 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 过 无 创 性 检 查 或 经 活 组 织 病 理 检 查 证 实 （ 证 据 等 级 强 ；推 荐 等 级 强 ） 。 推 荐 意 见 组 织 学 结 果 可 疑 或 不 一 致 的 患 者 或 影 像 学 特 征 ２３ ：
， ，严 ， ，权 ，译 ㊀ 冰 ㊀ 田审 余 炯 杰 文 韬 ，杨 校
的 风 险 。应 鼓 励 这 些 患 者 饮 用 咖 啡 （证 据 等 级 中 ；推 荐 等 级 强 ） 。 ２㊀ 监 测 ９： ＨＣＣ 相 为 减 少 关 和 整 体 肝 病 相 关 病 死 率 ，应 实 施 推 荐 意 见 识 别 高 危 人 群 的 筛 查 方 案 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １０ ： ＨＣＣ 高 危 人 群 应 被 纳 入 监 测 计 划 。政 府 卫 生 政 推 荐 意 见 策 和 研 究 机 构 应 该 致 力 于 解 决 相 关 问 题 （证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １１ ： 对 患 有 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 但 不 伴 有 肝 硬 化 的 推 荐 意 见 患 者 进 行 监 测 的 作 用 尚 不 清 楚 （ 证 据 等 级 低 ） 。 应 由 经 验 丰 富 的 医 师 对 所 有 高 危 人 群 进 行 每 １２ ： ６ 推 荐 意 见 １次 个 月 的 腹 部 超 声 检 查 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １３ ： 目 前 仍 然 缺 乏 用 于 早 期 准 确 检 测 的 肿 瘤 生 物 标 推 荐 意 见 志 物 。可 获 得 的 数 据 显 示 ，目 前 所 测 试 的 生 物 标 志 物 （即 ＡＦＰ、 ＡＦＰ － Ｌ３ 和 ＨＣＣ 的 异 常 凝 血 酶 原 ）并 不 理 想 ， 对 于 早 期 常 规 监 测 成 本 效 益 不 佳 （ 证 据 等 级 低 ） 。 １４ ： ＨＣＣ 患 应 对 等 待 肝 移 植 的 者 进 行 监 测 ， 以 检 测 推 荐 意 见 和 控 制 肿 瘤 的 进 展 ， 并 为 优 先 进 行 移 植 手 术 提 供 证 据 支 持 （证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ３㊀ 诊 断 １５ ： ＨＣＣ 的 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 依 据 无 创 性 诊 断 推 荐 意 见 标 准 或 病 理 学 检 查 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １６ ： ＨＣＣ 的 推 荐 意 见 在 非 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 应 通 过 病 理 学 确 诊 （ 证 据 等 级 中 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １７ ： ＨＣＣ 的 病 理 学 诊 断 应 基 于 国 际 共 识 推 荐 的 组 织 推 荐 意 见 学 和 免 疫 组 织 学 分 析 （ 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 １８ ： 无 创 性 诊 断 标 准 仅 适 用 于 结 节 肝 硬 化 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 ＣＴ 扫 患 者 ， 并 以 影 像 学 证 据 为 支 持 基 础 ， 包 括 多 期 描 、 动 态 增 ＭＲＩ（ 强 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 或 超 声 增 强 造 影 （证 据 等 级 ＨＣＣ 应 中 ； 推 荐 等 级 弱 ） 。诊 断 识 别 在 不 同 成 像 技 术 或 造 影 剂 下 不 同 的 典 型 特 征 。 １９ ： ＣＴ 和 ＭＲＩ 具 由 于 有 较 高 的 灵 敏 度 且 可 对 整 个 肝 推 荐 意 见 ＣＴ 或 ＭＲＩ （ 脏 情 况 进 行 分 析 ， 因 此 应 优 先 使 用 证 据 等 级 高 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 由 于 断 的 假 阴 性 率 较 高 ， 因 此 不 建 ２０ ： ＦＤＧ － ＰＥＴ 诊 推 荐 意 见 ＨＣＣ 的 议 用 于 早 期 诊 断 （ 证 据 等 级 低 ； 推 荐 等 级 强 ） 。 ４㊀ 复 查 方 案 结 节 直 径 危 患 者 ， 应 在 发 现 的 ２１ ： ＜ １ ｃｍ 的 ＨＣＣ 高 推 荐 意 见 １年 ４个 １次 第 中 每 月 进 行 超 声 检 查 。如 果 结 节 的 大 小 或 数 之 后 可 以 每 月 复 查 （证 据 等 级 弱 ； 推 量 没 有 增 加 ， １年 ６个 １次 荐 等 级 弱 ） 。 在 肝 硬 化 患 者 中 ， 诊 断 直 径 通 ２２ ： ＨＣＣ 可 推 荐 意 见 ≥１ ｃｍ 的 过 无 创 性 检 查 或 经 活 组 织 病 理 检 查 证 实 （ 证 据 等 级 强 ；推 荐 等 级 强 ） 。 推 荐 意 见 组 织 学 结 果 可 疑 或 不 一 致 的 患 者 或 影 像 学 特 征 ２３ ：
《2018年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：肝细胞癌的诊断、治疗和随访》摘译
《2018年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：肝细胞癌的诊断、治疗和随访》摘译吕佳昱1译，韩涛2审校（1天津医科大学一中心临床学院，天津300070；2天津市第三中心医院消化肝病科，天津市人工细胞重点实验室，天津市肝胆疾病研究所，天津300170）关键词：肝细胞癌；诊断；治疗；欧洲；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2019）04－0766－03An excerpt of hepatocellular carcinoma ：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis ，treatment and follow －up （2018）LYU Jiayu ，HAN Tao．（Tianjin Medical University First Center Clinical College ，Tianjin 300070，China ）Key words ：hepatocellular carcinoma ；diagnosis ；therapy ；Europe ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2019．04．012收稿日期：2019－03－05；修回日期：2019－03－05。
作者简介：吕佳昱（1991－），女，博士，主要从事肝脏疾病的临床与基础研究。
通信作者：韩涛，电子信箱：hantaomd@126．com 。
［本文首次发表于Ann Oncol ，2018，29（Suppl 4）：iv238－iv255］2018年，欧洲肿瘤内科学会（ESMO ）发布了肝细胞癌（HCC ）的诊断、治疗和随访指南，内容主要涉及HCC 的发病率、流行病学及监测、诊断、分期和危险评估，疾病管理以及随访等方面。
现就指南中推荐要点进行摘译，供临床参考。
指南中的证据质量和推荐强度见表1。
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读(全文)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》解读
·标准与指南·《中国肝癌肝移植临床实践指南（2018版）》解读陈知水（华中科技大学同济医学院器官移植研究所，湖北 武汉 300192） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2020.06.004 通讯作者：陈知水，Email ：***************为更好地指导全国肝移植工作，使其更规范、有效和安全的开展，中国医师协会器官移植医师分会和中华医学会器官移植学分会在2014年制定《肝癌肝移植临床实践指南》基础上进行了更新。
下面就更新的部分进行重点描述。
1 本指南采用的循证医学证据分级仍然是主要参考2001牛津证据分级（表1），推荐意见强度主要参考GRADE 系统推荐分级等直径＞8 cm 和AFP 是唯一的两个独立影响预后的因素，统计发现杭州A 类和B 类相比有更好的5年 无瘤生存率，1年、3年和5年的无瘤生存率分别是86.1%、74.4%和69.5%比71.3%、47.8%和38.8%（P ＜0.001）［1］。
与米兰标准单纯以肿瘤直径相比较，杭州标准在注重肿瘤大小的同时，增加了肿瘤生物学特性AFP 作为重要的参考，更符合肿瘤的生物学特性，在临床中也得到了证实，推荐级别为Ⅱ级（强）。
3 肝癌肝移植术前降期治疗（表3）增加了第13条：预计肝移植等待期超过6个月 的肝癌受者应接受肝移植术前抗肿瘤治疗。
欧洲肝病学会等提出的肝移植及肝癌临床指南中均建议对于预估等待期长于6个月的肝癌患者应在等待期及时接受抗肿瘤治疗［2-3］，临床中也一直在执行这条建议，这些治疗包括肝动脉栓塞化疗、钇- 90微球肝动脉放射栓塞和局部消融治疗等。
通过这些治疗可以使患者肿瘤得到控制，手术时评估能够符合肝癌肝移植标准，从而获得良好的长期无瘤生 存率。
4 肝癌肝移植受者抗病毒治疗（表4）该部分更新的两处：① 17条的描述有所变化，恩替卡韦／替诺福韦联合低剂量乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin ，HBIG ）是预防移植术后乙肝复发的一线方案，与14年版的论述相比，更肯定了该治疗方案的首选性，越来越多的研究均证实起始服用强效持久抗病毒药物如恩替卡韦或者替诺福韦，长期有更低的乙肝复发率［4］。
肝癌各大指南PPT
AASLD建议对于伴Child-Pugh A级肝硬化的可切除的T1或T2期HCC病人， 优先选择手术切除而非射频消融(RFA)(证据质量：中；推荐强度：有条件)
AASLD不建议成功接受手术切除或消融的HCC病人常规进行辅助治疗 (证据质量：低；推荐强度：有条件)
AASLD建议对于伴肝硬化且等待肝移植的T1期HCC病人，优先选择 影像学随访而非进行治疗(证据质量：极低；推荐强度：有条件)
2018BCLC指南关于局部治疗推荐要点
01
推荐手术切除作为非肝硬化HCC患者的首选治疗方案。尚无证据 证实新辅助或辅助治疗可降低复发风险。
肝移植是最好的治疗选择，因为可同时治愈肿瘤和潜在的肝硬化。
02
Milan标准是筛选HCC肝移植患者的基准。
03
消融是早期HCC患者广泛接受的治疗选择，其中射频消融是首选。
肝移植潜在候选人
否
是
早期(A) 单个或3个结节≤3cm
肝功能良好
ECOG PS 0
单个
门脉压力 胆红素
3个结节 ≤3cm
中期(B) 多结节 肝功能良好
ECOG PS 0
晚期(C) 门脉侵犯 肝外转移 肝功能良好
ECOG PS 1-2
终末期(D) 终末期肝功能
ECOG PS 3-4
预后
正常
升高
相关疾病 无有
不推荐哪种局部治疗方法更优
(证据质量：极低；推荐强度：有条件)
对于不符合根治性治疗标准的中期HCC患者，应考虑局部治疗。 对于不适合TACE/TARE治疗或者在TACE/TARE治疗后进展的患者
应考虑系统治疗。
Marrero JA,et al.Hepatology. 2018 Aug;68(2):723-750.
指南2018版EASL丙肝诊断指标
指南2018版EASL丙肝诊断指标丙肝是临床上很常见的一种传染性疾病，和乙肝的传播途径和致病机理基本一样，丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。
据调我国丙肝流行调查结果显示，目前丙肝死亡率在全球所有疾病中排在第十位，在中国，丙肝死亡率排在第五位。
因此，一旦检查发现丙肝的话，一定要及时进行治疗！丙型肝炎的临床症状、体征和其他病毒性肝炎无显著区别，所以诊断丙型肝炎除了进行肝功能检查以外，主要依靠病毒学指标。
丙型肝炎的临床症状①身体不适症状表现：患者在饮食方面会出现厌油、呕吐恶心、食欲减退等情况；在睡眠方面，会出现失眠、全身乏力等情况；在疼痛方面主要会出现肝区痛，有些还会有类似于感冒的头痛、发热、四肢酸痛等。
②身体中晚期的症状表现：患者中晚期会出现蜘蛛痣，这时患者就需要及时的进行治疗了，不然还会引起黄疸、脾大、腹水等严重性并发症。
③检查方面表现：患者的肝功能指标多为正常或轻度异常。
丙型肝炎病毒指标包括抗HCV及HCVRNA①抗HCV：即丙肝抗体，不是中和抗体，对人体无保护作用，是目前诊断丙型肝炎的主要指标。
但因感染HCV后抗HCV出现较慢，一般在发病后2-6个月，甚至1年才转阳，故不能作为早期诊断丙型肝炎的方法，而且1次阴性，也不能直接否定诊断。
当各型病毒性肝炎特异性标志检测阴性，临床症状及单项ALT升高提示急性病毒性肝炎时，应考虑是否为丙型肝炎感染。
②HCV RNA：即丙型肝炎病毒的核糖核酸，是HCV的遗传物质，是表示体内感染HCV的直接指标。
目前用PCR方法可以直接检测血中的HCV RNA，可用于HCV感染的早期诊断，因其较丙型肝炎抗体出现早，故是丙型肝炎病原学诊断和判断传染性的一项有用的指标。
总之，对有典型临床表现且其发病与输血及血制品密切相关，已排除其他肝炎的可疑丙型肝炎患者，可进一步查HCV RNA及抗HCV ，如HCV-RNA及抗HCV均阳性或HCV RNA单独阳性即可确诊为丙型肝炎。
《2018年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》摘译
张宏，等．（２０１ ８年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》摘译
７４３
（（２０１８年 美 国肝 病 学 会 肝 细胞 癌 治 疗 指 南 》摘 译
张 宏 ，张 浩 ，刘 丽 译 ，江建新 审校
（１贵州 医科 大 学附属 医院 肝胆胰 外科 ，贵 阳 ５５００００；２贵州 医科大 学公共卫生 学院，贵 阳 ５５０００１；
2018745张宏等年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南摘译2表临床问题评估问题人群处理手段对照预后1肝硬化成人患者监测hcc不进行监测存活2hccctmri肝硬化疑似成人患者多相扫描多相扫描敏感特异3肝硬化合并性质不确定肝脏结节成人患者病理活组织检查重复选择性的影像学检查敏感特异4childpughat1t2hcclrt肝硬化级或期的成人患者手术切除存活复发患病5已手术切除或消融的肝硬化合并hcc成人患者辅助性化疗不进行辅助性化疗存活6待肝移植的肝硬化合并t1期hcc成人患者lrt观察存活进展为t3期等待退出7待肝移植的肝硬化合并t2期hcc成人患者过渡性治疗观察存活进展为t3期等待退出8待肝移植的肝硬化合并t3期hcc成人患者肿瘤降期后肝移植不进行肝移植肝移植后存活9t2t3tacetare肝硬化合并或期无大血管侵犯丧失切除或移或放疗存活植手术机会的hcc成人患者10childpughabhcclrt肝硬化级合并终末期大血管侵综合治疗或不治疗存活犯远处转移的成人患者注
医务工作者 ：大多数人应该接受 的方案 政策制定者 ：大多数条件下 ，推荐作为政策被接受
一 定条件下推荐 居民：在这种情况下 ，大多数人都希望得到推荐 的方案 ，也存 在许 多 不需 要 的
医务工作者 ：准备好帮助患者作 出与他们的价值观一致 的决 定 ，可使用决策辅助和共享决策 的方法
７４３
（（２０１８年 美 国肝 病 学 会 肝 细胞 癌 治 疗 指 南 》摘 译
张 宏 ，张 浩 ，刘 丽 译 ，江建新 审校
（１贵州 医科 大 学附属 医院 肝胆胰 外科 ，贵 阳 ５５００００；２贵州 医科大 学公共卫生 学院，贵 阳 ５５０００１；
2018745张宏等年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南摘译2表临床问题评估问题人群处理手段对照预后1肝硬化成人患者监测hcc不进行监测存活2hccctmri肝硬化疑似成人患者多相扫描多相扫描敏感特异3肝硬化合并性质不确定肝脏结节成人患者病理活组织检查重复选择性的影像学检查敏感特异4childpughat1t2hcclrt肝硬化级或期的成人患者手术切除存活复发患病5已手术切除或消融的肝硬化合并hcc成人患者辅助性化疗不进行辅助性化疗存活6待肝移植的肝硬化合并t1期hcc成人患者lrt观察存活进展为t3期等待退出7待肝移植的肝硬化合并t2期hcc成人患者过渡性治疗观察存活进展为t3期等待退出8待肝移植的肝硬化合并t3期hcc成人患者肿瘤降期后肝移植不进行肝移植肝移植后存活9t2t3tacetare肝硬化合并或期无大血管侵犯丧失切除或移或放疗存活植手术机会的hcc成人患者10childpughabhcclrt肝硬化级合并终末期大血管侵综合治疗或不治疗存活犯远处转移的成人患者注
医务工作者 ：大多数人应该接受 的方案 政策制定者 ：大多数条件下 ，推荐作为政策被接受
一 定条件下推荐 居民：在这种情况下 ，大多数人都希望得到推荐 的方案 ，也存 在许 多 不需 要 的
医务工作者 ：准备好帮助患者作 出与他们的价值观一致 的决 定 ，可使用决策辅助和共享决策 的方法
亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)
亚太肝细胞癌管理临床实践指南推荐意见(2017年更新版)韩冰
【期刊名称】《临床肝胆病杂志》
【年(卷),期】2017(033)008
【总页数】3页(P1432-1434)
【作者】韩冰
【作者单位】锦州医科大学研究生院,辽宁锦州121000
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.《2018年欧洲肝病学会临床实践指南:肝细胞癌的管理》推荐意见 [J], 余炯杰;严文韬;权冰
2.《亚太肝病学会乙型肝炎管理的临床实践指南(2015年更新)》推荐意见 [J], 朱鹏;唐怡
3.《2014年美国肠胃病学会临床实践指南：肝脏局灶性病变的诊断及管理》推荐意见 [J], 朱鹏;陈战(译);王宇明(审校)
4.欧洲肝病学会临床实践指南:HCV感染的管理(推荐意见) [J], 朱鹏;陈晴;王丽
5.成人和儿童艰难梭菌感染临床实践指南:2017年美国传染病学会和美国医疗保健流行病学学会更新版 [J], 吴寒;冉丹;张振玉
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《2018年欧洲肝病学会临床实践指南_肝细胞癌的管理》解读 葛宁灵
． 《 ２０１８ 年 葛 宁 灵 ， 等 欧 洲 肝 病 学 会 临 床 实 践 指 南 ： 肝 细 胞 癌 的 管 理 》解 读
１１８７
m ２０１８ n$56pijqrs $vwx'Q\|
１复 ２０００３２ ； ２海 ２００４３８ ） （ 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 肝 内 科 ，上 海 军 军 医 大 学 东 方 肝 胆 外 科 医 院 ，上 海
ＧＥ Ｎｉｎｇｌｉｎｇ ＸＵＥ Ｔｏｎｇｃｈｕｎ ＹＥ Ｓｈｅｎｇｌｏｎｇ． Ｃｈｉｎａ
， ； ； ㊀ ㊀ 近 ２０１８ 年 日 ， 欧 洲 肝 病 学 会 （ＥＡＳＬ）发 布 了 版 肝 细 胞 癌 ＨＣＣ） （ 临 床 实 践 指 南 ， 依 据 近 年 来 大 量 最 新 循 证 医 学 证 据 ， 对 ２０１２ 年 ＨＣＣ 与 欧 洲 癌 症 治 疗 研 究 组 织 （ＥＯＲＴＣ）联 合 发 布 的 诊 疗 指 南 进 行 全 面 更 新 和 充 实 。新 版 指 南 内 涵 丰 富 ， 值 得 我 国 临 床 医 生 学 习 和 借 鉴 。 １㊀ 流 行 病 学 ， 危 险 因 素 和 预 防 ＨＣＣ 的 发 病 率 和 病 死 率 在 世 界 范 围 内 仍 然 高 居 不 下 ， 并 且 呈 现 全 球 化 增 长 趋 势 。绝 大 多 数 病 与 慢 性 乙 型 肝 ＨＣＣ 发 炎 、 丙 型 肝 炎 、 酒 精 性 肝 病 以 及 黄 曲 霉 毒 素 暴 露 等 相 关 。值 得 ＮＡＦＬＤ）相 关 注 的 是 ， 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 （ 关 的 代 谢 综 合 征 、 ＨＣＣ 发 糖 尿 病 和 肥 胖 等 成 为 欧 美 等 发 达 国 家 生 的 重 要 病 因 。 ＨＣＣ 方 面 ， 世 界 卫 生 组 织 明 确 推 荐 对 于 在 控 制 病 因 预 防 所 有 新 生 儿 和 高 危 人 群 接 种 乙 型 肝 炎 疫 苗 。多 个 临 床 研 究 已 证 实 核 苷 和 核 苷 酸 类 药 物 长 期 抗 病 毒 治 疗 显 著 降 低 乙 型 肝 炎 ＨＣＣ 的 合 并 肝 硬 化 患 者 发 生 风 险 ， 干 扰 素 以 及 新 的 直 接 抗 病 ＤＡＡ） ＨＣＣ 的 显 著 降 低 丙 型 肝 炎 患 者 发 生 风 险 。ＤＡＡ 毒 药 物 （ ＨＣＣ 术 有 增 加 后 早 期 复 发 的 风 险 ， 其 原 因 尚 未 明 确 。因 此 ， 新 版 指 南 建 议 临 床 对 这 类 患 者 的 密 切 监 测 需 要 权 衡 抗 病 毒 治 疗 获 益 和 潜 在 的 复 发 风 险 。 新 版 指 南 基 于 多 项 西 方 为 主 的 研 究 推 荐 咖 啡 可 以 降 低 慢 ＨＣＣ 发 病 风 险 ， 提 示 从 生 活 方 式 上 进 行 干 预 降 性 肝 病 患 者 的 ＨＣＣ 风 低 险 的 作 用 。 ２㊀ 监 测 ＨＣＣ 发 对 于 有 病 风 险 人 群 进 行 定 期 监 测 有 利 于 早 诊 早
１１８７
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１复 ２０００３２ ； ２海 ２００４３８ ） （ 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 肝 内 科 ，上 海 军 军 医 大 学 东 方 肝 胆 外 科 医 院 ，上 海
ＧＥ Ｎｉｎｇｌｉｎｇ ＸＵＥ Ｔｏｎｇｃｈｕｎ ＹＥ Ｓｈｅｎｇｌｏｎｇ． Ｃｈｉｎａ
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2018年欧洲肝脏研究学会EASL肝细胞癌临床实践指引推荐要点
2018年欧洲肝脏研究学会(EASL)肝细胞癌临床实践指南推荐要点复旦大学附属中山医院肝内科薛同春译复旦大学附属中山医院/海军军医大学东方肝胆外科医院叶胜龙审校流行病学，风险因素和预防•肝细胞癌（HCC）发生率在欧洲及世界范围内都在增加；HCC是全球癌症死亡的主要原因之一（证据：高）。
•抗乙肝疫苗可减少HCC的发生风险，对于所有新生儿和高危人群均推荐使用（证据：高；推荐：强）。
•政府卫生部门应实施政策，预防丙肝/乙肝传播，阻止慢性酒精滥用，并鼓励能预防肥胖和代谢综合征的生活方式（证据：高；推荐：强）。
•通常而言，应予治疗慢性肝病以避免肝脏疾病进展（证据：高；推荐：强）。
•对于慢性肝炎携带患者推荐抗病毒治疗，用于维持对慢性乙肝HBV病毒的抑制和对丙肝的持续病毒应答，因为这样可以阻止进展为肝硬化和HCC发生（证据：高；推荐：强）。
•一旦确诊肝硬化，抗病毒治疗对于预防肝硬化进展和失代偿是有益的。
进一步，有效的抗病毒治疗减少但不能消除发生HCC的风险（证据：中）。
抗病毒治疗应该遵循EASL慢性乙型和丙型肝炎的治疗指南。
•具有丙肝相关肝硬化和HCC的患者，在根治性治疗后，即使继续应用直接抗病毒药物（DAA）治疗获得持续病毒应答，仍有HCC高复发率。
目前不清楚这是否意味在进展期肝硬化中HCC发生具有内在风险，或者DAA治疗增加了HCC复发率。
因此，鼓励进一步的研究。
当前，对于这些患者建议密切监测。
必须权衡病毒治愈对潜在的更高的HCC 复发风险的获益（证据：低；推荐：强）。
•已证实咖啡能减少慢性肝病患者发生HCC的风险。
应该鼓励这类患者喝咖啡（证据：中；推荐：强）。
监测•应改进判定有风险人群的筛选程序的实施。
这样的程序是以公共健康为目标，针对减少HCC相关及总的肝脏相关的死亡（证据：低；推荐：强）。
•具有发生HCC高风险的患者应该进入监测流程。
政府卫生政策和研究机构应该加强这些需求。
高危人群描述见表3（证据：中；推荐：强）。
EASL乙肝诊疗指南解读中文
2023-11-05•指南背景和目的•指南核心内容解读•指南亮点与特色•指南实践与经验分享•指南的局限性与不足目•总结与展望录01指南背景和目的•Easy-L乙肝诊疗指南是在中国制定的针对慢性乙型肝炎（CHB）的诊疗指南，旨在为临床医生提供标准化、规范化的诊疗建议，提高CHB患者的治疗效果和生活质量。
该指南的制定是基于大量的临床实践和专家共识，经过深入研究和广泛讨论后得出的。
指南的背景和制定目的•本指南适用于所有类型的慢性乙型肝炎患者，包括轻度、中度、重度以及代偿性和失代偿性肝硬化患者等。
指南的目标受众是临床医生，包括内科、感染科、肝病科、消化科等领域的医生，以及从事肝病治疗和研究的相关人员。
指南的适用范围和目标受众02指南核心内容解读乙肝的诊断主要依靠临床特征、实验室检查和影像学检查。
其中，临床特征包括乏力、纳差、腹胀等；实验室检查包括肝功能检查和HBV血清学检测；影像学检查可帮助判断肝脏形态及结构。
诊断标准首先根据患者的临床症状和体征初步诊断，然后进行实验室检查和影像学检查以进一步确认。
对于确诊的乙肝患者，还应进行病毒基因分型、病毒载量等检测，以制定合适的治疗方案。
诊断流程乙肝诊断标准及流程治疗方案根据指南，乙肝的治疗方案主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和对症治疗。
其中，抗病毒治疗是关键，可有效抑制病毒复制，减轻肝组织损伤，改善肝功能。
用药原则抗病毒药物应尽早使用，并遵循口服给药、按疗程治疗的原则。
同时，应根据患者的病情和基因分型选择合适的药物，并注意观察药物的不良反应。
乙肝治疗方案及用药原则监测在治疗过程中，应定期监测患者的肝功能、病毒载量、肝脏影像学等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
评估根据监测结果，评估患者的病情和预后。
对于治疗效果不佳的患者，应及时调整治疗方案或更换药物。
同时，应关注患者的心理健康状况，及时进行心理疏导和支持。
乙肝治疗过程中的监测与评估03指南亮点与特色Easy-L乙肝分类系统经过优化和更新，更加科学、实用和符合现代医学标准。
《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：肝细胞癌的管理》推荐意见
数据来源
可信度
面都取得了一些新进展。因此，ＥＡＳＬ 综合了大量高质量循证 高
医学证据及专家共识发布了《２０１８ 年欧洲肝病学会肝细胞癌
管理指南》。在此对《２０１８ 年欧洲肝病学会肝细胞癌管理指 南》的更新要点进行摘译，以供临床参考。
中
专家组对目前已有的相关数据进行了深入审查，从而得出
了本文的结论，为ＨＣＣ 患者的临床治疗和管理提供了最新的 指南。ＥＡＳＬ 采用了简化的ＧＲＡＤＥ 系统，根据证据水平（低、 中、高）对ＨＣＣ 的治疗和管理给予了不同程度的推荐（强或弱）
收 作ｄｏｉ稿 者：１日 简０．期 介３９：：６２余相（９０１／１同９ｊ炯８．９ｉ７，ｓ－杰ｓ同－０ｎ（４．为）１１－，０９第男０２９１３５一，；－主－修作５）要２回者，５从男６日。．事，２期０主肝１：８２要胆．００１从６外８．－事０科１００肝研５ －胆究１０。外。二科者研对究本；严文文贡献韬 通信作者：杨田，电子信箱：ｙａｎｇｔｉａｎ６６６６＠ ｈｏｔｍａｉｌ． 。 ｃｏｍ
关键词：癌，肝细胞； 管理； 欧洲； 诊疗准则 中图分类号：Ｒ７３５． ７ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０１８ ０６ － １１８３ － ０４
： （ ） Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ＥＡＳＬ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ２０１８
： ， ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｅｕｒｏｐｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
２０１２ 年，欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）联合欧洲癌症治疗研究组
表１ 证据等级和推荐等级
肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南
肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗临床实践指南(2018版）第一章简介第一节肝癌的流行病学第二节肝癌的诊断标准第三节肝癌的治疗现状第四节肝癌经血管治疗的技术分类第五节肝癌TACE的历史与地位第六节中国肝癌TACE应用的真实世界第二章肝癌TACE治疗适应证和禁忌证第一节适应证第二节禁忌证第三章 TACE围手术期处理第一节实验室检查第二节影像学检查第三节设备、器械与药物准备第四节伦理与知情同意第五节患者术前准备第六节围手术期治疗第四章 TACE手术操作第一节医师资质第二节心电监护与消毒第三节动脉穿刺入路的选择与实施第四节术中动脉造影的意义第五节术中CBCT的使用第六节化疗药物的选择第七节栓塞剂的选择第八节碘化油乳剂的制备第九节 TACE的技术要求第十节 TACE的终点第十一节球囊闭塞TACE第十二节拔除导管和导管鞘第五章 TACE相关并发症及其处理第一节 TACE术后综合征第二节术中过敏第三节术中出血第四节术中胆心反射第五节肝脓肿、胆汁瘤第六节上消化道出血第七节肝功能衰竭第八节肾功能衰竭第九节骨髓抑制第十节异位栓塞第六章 TACE治疗随访和疗效评价第一节 TACE治疗随访第二节 TACE治疗的评价与意义第七章基于TACE的综合治疗第一节肝癌合并门静脉癌栓的治疗第二节肝癌合并肝动脉-门静脉/肝静脉分流的治疗第三节肝癌合并下腔静脉癌栓/梗阻的治疗第四节肝癌破裂出血的治疗第五节肝癌术后预防性TACE治疗第六节 TACE联合局部消融治疗第七节 TACE联合粒子与放射治疗第八节 TACE联合分子靶向药物治疗第九节 TACE联合中医药治疗第八章影响TACE疗效的因素第九章 TACE治疗新进展第一节载药微球第二节钇-放射微球第三节 TACE联合免疫治疗第一章简介第一节肝癌的流行病学原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型，其中肝细胞癌占到85%~90%以上，本指南所指肝癌仅为肝细胞癌。
2018年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的诊断、分期和管理
2018年美国肝病学会实践指导：肝细胞癌的诊断、分期和管理美国肝病学会（AASLD）于2018年1月更新了肝细胞癌（HCC）治疗实践指南，并于2018年4月在线发表了该实践指南的指导文件。
作为实践指南的补充部分，指导文件旨在更新有关临床管理HCC患者的信息。
该指导文件适用于大多数患者，但无法取代临床决策。
01监测1. 成年肝硬化患者发生HCC的风险最高，故应监测HCC。
2. 若HCV相关性肝硬化患者经直接抗病毒药物（DAAs）治疗后达到持续病毒学应答，则HCC发生风险将会降低，但并未被消除。
因此，DAAs治疗后的HCV相关性肝硬化患者应继续监测HCC。
3. 无肝硬化的HCV或NAFLD患者较伴有肝硬化的HCV或NAFLD患者发生HCC的风险显著更低。
因此，不建议这些患者监测HCC。
4. II期（病例-对照）研究显示，除AFP以外的新型生物学标志物监测HCC的效果佳。
然而，临床常规使用前，仍需进行III期和IV期生物学标志物研究加以验证。
5. 不推荐CT和MRI作为肝硬化患者监测HCC的首选方式。
然而，若超声（US）确诊的可能性较低或超声检查无法确诊，则应考虑CT或MRI。
02诊断1. 若US提示结节直径＞1cm，则应启动HCC诊断流程；AFP联合US时，若AFP>20ng/mL，则应启动HCC诊断流程。
2. HCC高危患者中，应采用严格的多期影像学诊断标准，以实现无创诊断HCC。
多期CT和MRI的典型影像学特征包括：1）结节≥1cm；2）动脉期强化；3）根据结节大小，联合其他影像学表现，如静脉期洗脱、病灶增长超过阈值和边缘强化。
若考虑HCC或其他恶性肿瘤可能性大，但缺乏上述影像学标准，则应考虑肝活检。
3. 尽管非肝硬化患者的影像学检查提示动脉期强化、静脉期洗脱，我们也无法凭此确诊HCC，而仍需肝活检。
4. 若常规病理组织学检查无法确诊HCC，则可通过评估组织学标志物GPC3、HSP70和GS以鉴别重度不典型增生和HCC。
easl标准
EASL标准是指欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver，简称EASL）发布的关于肝病诊断和治疗的相关指南和标准。
这些标准通常基于最新的科学证据和临床实践经验，旨在提高肝病患者的诊断准确性和治疗成功率。
EASL标准涵盖了各种肝病类型，包括肝炎、肝硬化、肝癌等。
这些标准涉及了肝病的诊断、治疗、预后评估等多个方面。
例如，在肝炎方面，EASL标准提供了关于病毒性肝炎和药物性肝炎的诊断和治疗建议。
在肝硬化方面，EASL标准提供了关于肝硬化并发症的诊断和治疗建议，包括门静脉高压和肝功能衰竭等。
在肝癌方面，EASL标准提供了关于肝癌的诊断、分期和治疗方法的选择建议。
EASL标准不仅适用于临床医生，也适用于研究人员和政策制定者。
这些标准可以帮助医生做出更准确的诊断和更有效的治疗决策，也可以帮助研究人员评估新的治疗方法和药物的效果和安全性。
同时，EASL标准也可以为政策制定者提供有关肝病预防和控制的指导。
总之，EASL标准是肝病领域的重要参考和指南，旨在提高肝病患者的诊断准确性和治疗成功率，促进肝病领域的科学研究和临床实践。
2018ESMO肝细胞癌指南解读
【摘要】 2018年欧洲临床肿瘤协会（European Society for Medical Oncology, ESMO ）发布了最新版肝细胞癌治疗指南，就肝细胞癌流行病学特征、发病前的监测、诊断、分期、治疗、疗效评估等内容进行了详细阐述，其中不乏内容的更新和补充。
本文就2018版ESMO 肝细胞癌指南进行解读。
【关键词】 肝细胞癌；指南；欧洲临床肿瘤协会；解读Interpretation of 2018 ESMO guidelines for hepatocellular carcinomaLI Guang-xin, ZHANG Yu, LI Gong (Department of Radiotherapy, Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Beijing 102218, China)Corresponding author: LI Gong, E-mail: dr_gongli@ 【Abstract 】 In 2018, European Society for Medical Oncology (ESMO) issued the latest edition of the guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma, which elaborated on the epidemiological characteristics of hepatocellular carcinoma, pre-morbidity monitoring, diagnosis, staging, treatment, efficacy evaluation, and so on, including many new content updates and supplements. This article will interpret the 2018 ESMO guidelines for hepatocellular carcinoma.【Key words 】 Hepatocellular carcinoma; Guideline; European Society for Medical Oncology; Interpretation2018 ESMO 肝细胞癌指南解读李广欣，张钰，黎功（北京清华长庚医院 放疗科，北京 102218）基金项目：国家科技重大专项（2017YFC0112100）；“十三五”国家科技重大专项——新药创制专项（2017ZX09309023）通讯作者：黎功 E-mail ：dr_gongli@肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC ）是我国常见的恶性肿瘤，严重威胁我国国民健康。
欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
改善超过５年的无复发生存期。 对移植后相关并发症处理更加深入ＨＢＩＧ联合核
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
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四、经动脉治疗
• TACE广泛地用于治疗不可切除的HCC患者，在2012年EASL的指南中推荐为BCLC B期HCC患者的一线治疗，但 是BCLC B期HCC患者的异质性明显，那些ECOG评分≥2或者肝功能失代偿的患者非但不能从中获益，而且可以增 加肝功能衰竭的风险，故新版的指南推荐单个或个数较少的HCC、健康状态良好、Child-Pugh分期≤B7、没有血管 侵犯和肝外转移的患者作为TACE的最佳适应证。肝功能失代偿、肾功能不全、门静脉及其分支受侵犯、门静脉血 栓或肝外扩散都是TACE的禁忌证。
五、全身治疗
，该药适用于肝储备功能完好（Child-Pugh A级） 的进展期肿瘤（BCLC C期）患者，或局部治疗后进展的患者。继索拉非尼之后，大约有 56个分子药 物进入Ⅱ期和Ⅲ期临床试验。最近，乐伐替尼在与索拉非尼的非劣性比较研究中取得了良好的结果， 如果获得批准，亦推荐为一线治疗药物。该药适用于Child-Pugh A级、健康状态良好、没有门静脉侵 犯的进展期肿瘤（BCLC C期）患者，或局部治疗后肿瘤进展的患者。
三、局部消融和外照射治疗
• 局部RFA治疗是不适合手术的BCLC 0和A期肿瘤患者的标准治疗，亦是位置较深、直径2～ 3 cm的单个肿瘤的手术备选治疗。对于BCLC 0期的HCC患者，如果肿瘤位置适合，RFA可 作为一线治疗。 • 最近的研究结果发现RFA和微波消融（MWA）治疗HCC的总体生存率没有显著的差异，故 新版的EASL指南认为MWA是另一个很有前途的热消融治疗方法。其他的物理消融术（如激 光与冷冻消融）正在研究中。 • 当热消融术在技术上不具备可行性时（约10%～15%），尤其是治疗直径<2 cm的肿瘤时， 可推荐乙醇注射治疗。 • 对于外照射治疗这一手段，目前缺乏强有力的证据支持，新版的指南不作推荐。
，旨在根据循证医学 证据为来自欧洲和全世界的医生、患者、保 健人员和政策制定者提供实践指导。
C
01 流行病学、危险因 素和预防 02
目录
ONTENTS
监测
03 诊断流程和复查06
N+S肝癌全程管理
CONTENTS
01
流行病学、危 险因素和预防
• HCC在欧洲和全球的发病率不断攀升。据2017年最新统计，每年全球新患肝癌人数为 ，因肝癌死亡者高达 ，位居全球恶性肿瘤发病率的第5位，肿瘤相关死亡原因 的第2位。其中HCC占所有肝癌的90%以上。
1、对于结节直径<1 cm的肝硬化患者，应在 发现的第一年中每4个月进行一次超声检查。 如果结节稳定，则1年之后改为每6个月监测 一次；如果结节增大或者出现HCC影像学表 现，则按照结节直径>1 cm的肝硬化患者处 理。
2、肝硬化患者直径>1 cm的结节应该按照 HCC无创性诊断标准进行评估：如果有典型 的影像学特征，可诊断为HCC；如果出现疑 似患者或影像学特征不典型，可以选择其他 的影像学检查或者活检以明确诊断。 3、以下情况推荐二次活检：活检判断不清、 活检诊断为良性与影像学检查结果不符、随 访中出现结节增大或有恶化倾向。
第二，无论选择哪种影像学检查手段，直径1～2 cm的HCC出现典型的影像学表现并不 多见，所以不能通过增加影像学检查的种类来诊断HCC，遇到这种情况需要建议穿刺活检， 这和>2 cm的HCC的诊断方法一致，故新指南将结节直径1～2 cm和直径>2 cm的诊断流程进 行了合并（见图1）。
• 另外，PET-CT有较高的假阴性率，所以依然不推荐作为HCC的早期诊断手段。
概述
• 欧洲肝脏研究学会（EASL）和欧洲癌症研 究治疗组织（EORTC）于2018年EASL年 会期间联合颁布了2018版《EASL临床实践 指南：肝细胞癌管理》（以下简称指南） • 新版指南对肝细胞癌的 • 与2012年EASL指南不同，新版指南采用简 化的证据质量和推荐强度分级系统，该系统 根据进一步研究能否改变疗效评估结果的可 信度将 ， 同时将 。
与2012年版EASL指南推荐相比， 在肝功能评估方面取消了Child-Pugh 评分。同时新版指南的专家组建议通过进一步研究细化BCLC分期，尤其是B和C期。
• 新版指南的BCLC分期系统仍将HCC患者分为5期（0、A、B、C、D），通过肿瘤状态相关 变量（大小、数量、血管侵犯、N1 和 M1）、肝功能（胆红素、门静脉高压、肝功能状况） 和功能状态（PS）评分进行预后预测，同时依据胆红素、门静脉高压和ECOG评分等影响 治疗效果的变量进行治疗分配。
• 90%以上的HCC患者具有相关潜在危险因素：慢性肝炎病毒感染（HBV或 HCV），过量酒 精及黄曲霉毒素等因素的暴露。肝硬化是HCC发生的重要危险因素，慢性病毒性肝炎、酒 精、遗传代谢性疾病、非酒精性脂肪肝均可导致肝硬化。
• 乙型肝炎疫苗适用于所有新生儿和高危人群，可以减少HCC的发生率。遵循EASL慢性乙型 肝炎和慢性丙型肝炎管理指南积极治疗慢性肝炎可以减少肝硬化和细胞癌的发生。
• 肝切除术后5年内有70%的肿瘤出现复发，而且复发的肿瘤可以再次行BCLC分期并据此进 行治疗，所以建议定期随访。目前没有明确推荐的随访间隔，一般建议术后1年内每3～4个 月随访一次。术后辅助化疗和化疗栓塞对于预防复发无效，不推荐任何辅助治疗在临床实践 中使用。
二、肝移植
• 对于单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤（数量≤3，最大直径≤3 cm），无肝外播散和大血管侵 犯（米兰标准）并且不适合手术切除的患者，肝移植为首选的治疗选择，按照米兰标准进行 肝移植治疗的5年生存率为65%～80%。目前米兰标准是与其他移植标准相比较的基准，考 虑到证据的强度，不建议扩大肝移植的选择标准。超过米兰标准的患者也应该在成功降级治 疗后符合米兰标准的情况下进行肝移植。
• 为了缓解供体紧张的状况，边缘性供体的使用越来越多，HCC的肝移植使用边缘性供体没 有禁忌。 • HCC患者等待移植的过程中，如果评估射频消融（RFA）或者经导管动脉化疗栓塞（TACE） 可以获得完全或部分缓解，可以推荐行局部消融或者TACE治疗。
• 在亚洲，活体肝移植（LDLT）是HCC患者可选的一种治疗手段，但是在欧洲LDLT仍然是一 个有争议的二线选择。由于LDLT要兼顾供者和受者两者的风险和收益，而且手术复杂，如 果HCC患者等待时间过长，可以在肝脏外科和移植实力很强的中心探索LDLT的适应证。
• 由于影响HCC治疗的因素非常复杂，每个分期都有一部分患者不能满足治疗分配的所有标 准，这些 。例如，BCLC A期不能行局 部消融者可选择化疗栓塞。同样，BCLC B期不能行化疗栓塞者可选择索拉非尼。
CONTENTS
05
治疗策略
一、肝切除
• 肝切除的适应证包括：①非肝硬化HCC；②单发的肝硬化患者HCC，无论大小，直径大于2 cm的情况更加适合手术，患者肝功能储备功能正常，肝静脉压力梯度≤10 mmHg和血小板 计数≥100 000/mL；③符合米兰标准的多发性肿瘤（结节数量≤3，直径≤3 cm）但不适合肝 移植的患者，在全面评估的基础上可酌情考虑手术切除。HCC相关的大血管侵犯是肝切除 的禁忌证，但是段和亚段水平的门静脉侵犯值得进一步研究。 • 肝硬化患者HCC的手术切除需要结合肝储备功能、门静脉高压、肝切除范围、残肝体积、 健康状态评分和伴发病等多方面的综合评估，围手术期死亡率控制在3%，术后严重并发症 发生率控制在30%以内。
者将因其他原因引起纤维化程度为F3的患者均纳入监测人群。
• 监测方法： （1）每6个月一次腹部超声检查 （ 2 ） 血清学指标检测，包括甲胎 蛋白（AFP）、去γ-羟基凝血酶原（DCP）、甲 胎蛋白异质体（AFP-L3）/AFP、α岩藻糖（AFU） 和磷脂酰肌醇-3（GPC3）， 但这些肿瘤标志物均为疾病诊断指标，而非 早期的监测指标，其中AFP最为常用。 • 另外，肝移植等待期患者亦应行HCC监测，以 检测或控制肿瘤进展，并为优先移植提供证据支 持。
，该药适用于索拉非尼耐药病情进展、 Child-Pugh A级同时健康状态良好的肿瘤患者。最近，卡博替尼在与安慰剂对比的临床试验中也显示 出良好疗效。
• 目前对于这些一线和二线治疗药物，尚无可证实的能够预测治疗效果的临床或分子生物学标记物。
• 在HCC免疫治疗的研究中，纳武单抗取得了令人鼓舞的效果，并取得美国食品药物监督管理局批准， 但是目前数据并不完整，暂不推荐使用。
CONTENTS
03
诊断流程和复查方案
• 肝硬化患者HCC的诊断应该依据无创性诊断或病理学诊断标准，非肝硬化患者HCC影像学 表现的特异性降低，所以这类患者的HCC诊断只能依靠病理学来确诊。 • HCC的病理学诊断应该依据国际公认的推荐标准。磷脂酰肌醇聚糖3（GPC3）、热休克蛋 白70（HSP70）及谷氨酸合成酶（GS）免疫组化染色有助于诊断早期和高分化的HCC。肿 瘤新生血管形成的染色可以增加HCC诊断的敏感性，细胞角蛋白19（CK19）染色可以预测 肿瘤预后不良。 • 无创性诊断标准仅适用于结节直径大于1 cm的肝硬化患者，这些患者罹患HCC的验前概率 较高，结合多期CT扫描、动态对比增强MRI和超声造影等典型的影像学表现就可以支持 HCC的诊断。
• 最新证据表明：一旦诊断肝硬化，针对抗病毒治疗的措施可以减少肝细胞癌的发生；有丙型 肝炎肝硬化基础的肝癌根治后使用直接抗病毒药物（DAA）治疗丙型肝炎，肝癌的复发率 仍然很高，原因是否与DAA相关需要进一步的研究证实。
• 对于慢性肝病患者，新版指南首次推荐咖啡摄入可以减少肝癌的发生，但对具体摄入量未作 推荐。
• 需要重点指出的有两点： 第一，2012年EASL指南提出超声造影检查存在将肝内胆管细胞癌（CC）误诊为HCC 的风险，最近的研究证实肝内CC和HCC在超声造影表现上存在差别，绝大多数的CC静脉期 造影剂排空较早（60s内），排空程度较明显，而HCC静脉期排空较晚（>60s），排空程度 中等，故新版指南将超声造影检查亦作为HCC的影像学诊断依据，但由于CT和MRI具有较高 的敏感性，同时可以进行全面的肝脏检查，CT和MRI仍然是首选的影像学检查方法；