病理诊断报告内容与格式得明确规定
一、病理报告得基本类型
１、Ⅰ类:明确与基本明确得病理诊断(需包括取材部位与疾病名称)。
2、IＩ类:不能完全肯定疾病名称与(或)病变性质,或对于拟诊得疾病名称与(或)病变性质有所保留得病理诊断意向,可在拟诊名称前冠以诸如病变“倾向"、“提示”、“可能”、“考虑"、“符合”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类得词语。
3、IIＩ类:切片上所显示得病变不足以诊断某种疾病时,只能作病变形态得描写、
4、Ⅳ类:送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤压变形、被烧灼、干涸等,无法做出病理诊断。
二、病理报告得基本内容
1、患者得基本情况,包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医院、科室、住院号或门诊号等。巨检与光镜下得要点描述,一般性病变与小标本可酌情简述或省略。
２、与病理诊断相关技术得检查结果
３、病理诊断
(1)送检多少标本都应有相对应得病理诊断。
(2)对恶性肿瘤得诊断,应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分级、浸润深度及预后有关得形态改变等。例如:“升结肠溃疡型腺癌Ⅰ级,侵及粘膜下层、上下手术切缘均未见肿瘤组织,肠系膜淋巴结3枚均
无癌肿转移”。
(３)对病变部位不明确者,报告时可在部位处加括号,表示就是按临床得送检部位而定得。例如:“(上腭)乳头状瘤”。
(４)对于疑难病例或做出II、III类诊断得病例,可在报告后酌情附加:①建议:进行其她相关检查,再取肿瘤深层组织,随访或密切随访,必要时复查或再做活检等。②注释或讨论、
经过会诊得病例,可将各方病理会诊意见列于该例患者得病理报告中。
病理学诊断报告书得签发及局限性
外科病理学就是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得得病变器官、组织或细胞进行疾病诊断得应用性学科。由于病理医师采用得诊断标准比较模糊,带有较大得循证性与经验性(以权威与感观为基础);其次在日常大量得常规外检中又随机混杂有少数少见得疑难复杂得病例,对其认识不足或忽略;另外,有时候临床提供得信息不完整,甚至令人误解,所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例得错误。作为一名诊断病理医师,我们有责任为临床医师与患者提供准确得病理学诊断。在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机与系统性错误,所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系,尽量避免做出错误得病理诊断、
一、病理学诊断表述得基本类型
Ｉ:检材部位、疾病名称、病变性质明确与基本明确得病理学诊断。
II:不能完全肯定疾病名称、病变性质,或就是对于拟诊得疾病名称、病变性质有所保留得病理学诊断意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为"、“疑为”、“不能排除(除外)"之类得词语。
ＩII:检材切片所显示得病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出I类或IＩ类病理诊断),只能进行病变得形态描述。
IV:送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理学诊断。(I、II、I ＩI、IＶ摘自临床技术操作规范病理学分册)
Ｖ、对于疑难病例或做出IＩ、III类病理学诊断得病例,可酌情就病理学诊断及其相关问题附加(1)建议(例如进行其她有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等);(2)注释与(或)讨论。
二:病理诊断得局限性:
I:一次活检得病理学诊断,只反映某一疾病进展中某一阶段得病理变化多数疾病得发展具有多阶段性,有得疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。如果送检样本取自病变得非特征性阶段,则可导致病理学诊断中得“犹豫"与“判断失当”。这实质上就是疾病动态进展中“流”与“截面"关系得反映。
IＩ:即使在疾病进展得特征期,病理医师对具体病例疾病本质得认识程度仍然受制于标本内病变代表性得程度如标本内缺乏特征性病变(取材自非病变区),或特征性信息不足(取材自癌旁
区),同样会导致病理诊断得“犹豫”与“判断失当”、严格地说,这种结果就是取材偏离所致。其实质就是疾病病理变化中“面”与“点”或局部与整体关系得反映、
ＩII:只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识得程度与诊断标准,带有明显得时代印迹这里得“时代"有时仅为几年至十几年。随着医学科学得发展,人们对疾病本质得认识程度会发生深化或改变乃至否定,相应得诊断标准也随之改变、ＷHO肿瘤组织学分型得每一次改版,都不同程度地反映出上述时代得变化,出现对以往得认识与诊断标准得补充、修正或局部否定。这种变化得实质就是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系得反映,它使得病理诊断及其依赖得诊断标准带有“时效性”、因此,即不能循古判今,也不能以今非古。
IＶ:病理学诊断常带有不同程度得不确定性,在对交界性病变或交界性肿瘤得判断中尤为突出“任何事物都不可能非此即彼,肿瘤得本质也不能截然分为良恶性”、“肿瘤得病理诊断迄今尚缺乏严格得客观标准。对于IＩI级不典型增生,有人认为属于‘疑癌’,有人认为属于‘原位癌'"。“乳腺得不典型增生至今还没有明确得诊断标准,所以病理学家之间得诊断重复率与符合率最低。病理学诊断得不确定性源自病变形态客观得复杂性与不确定性(灰区)、诊断标准得认为性与武断性、观察者识别图象与进行判断时得主观性与片面性三者得相互影响、
综上所述,我们认为除了病理医师,还需要临床医师、
患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断得局限性,以免引起一些不应发生得误解与不良后果、
