糖尿病并发症之大血管病变

糖尿病并发症的预防和护理糖尿病是一种慢性全身进行性内分泌代谢疾病，由于体内胰岛素的相对或绝对不足形成持续性的高血糖，伴有蛋白质、脂肪、水、电解质代谢异常的紊乱，临床表现有多饮、多食，多尿和消瘦的特征性“三多一少”的症状，久病可引起多系统组织器官代谢异常，继而引起它们的功能障碍及形态改变，最容易受到累及的是视网膜，肾脏，血管及神经系统等[1]糖尿病并发症主要分为大血管病变，微血管病变，各种急性并发症以及由于机体免疫力下降导致的感染等。

其中大血管病变包括：糖尿病合并脑血管病变、糖尿病合并心血管病变；微血管病变包括：糖尿病合并眼部病变、糖尿病合并肾脏病变、神经系统病变（躯体感觉神经病变，植物神经病变）；急性并发症包括：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、低血糖性昏迷；感染包括：皮肤感染、呼吸系统感染、泌尿系统感染。

世界卫生组织有关糖尿病专家统计：因糖尿病引起失明的比正常人多10—30倍，糖尿病性坏疽和截肢的比正常人多20倍，糖尿病并发的冠心病及脑卒中比正常人增加2—3倍，糖尿病的肾功能衰竭比一般肾病多17倍。

目前糖尿病并发症所导致的死亡率仅次于心血管病，脑血管病和肿瘤的死亡率，中老年糖尿病患者常死亡于冠心病，心肌梗死、脑中风；青少年糖尿病患者常因并发肾功能衰竭而死亡。

此外糖尿病并发重症感染、酸中毒、高渗性昏迷等也是主要致命原因。

所以，糖尿病本身血糖稍高并不直接影响预后，引起死亡的是其并发症。

做好对糖尿病人的健康教育，让病人掌握预防并发症的方法，并做好已出现并发症患者的护理工作致关重要，下面详细论述糖尿病各种并发症的临床表现、预防及护理。

大血管病变1.糖尿病合并脑血管病变1. 1病因糖尿病患者容易发生脑血栓，这是由于血液粘度增加，红细胞聚集增强，血小板对血管壁的粘附或血小板之间的凝集功能增强等原因造成的。

1 . 2临床表现临床常因反复的轻度脑卒中发作而出现偏瘫，痴呆和共济失调等症状。

1 .3预防①糖尿病患者应注意控制血压、血糖及血脂情况，争取使糖尿病早期微血管病变及早得到纠正，以防止动脉粥样硬化和高血压的进一步发展。

色素上皮衍生因子与糖尿病大血管病变范国洽;刘平【期刊名称】《河北医科大学学报》【年(卷),期】2014(035)003【总页数】4页(P360-363)【关键词】糖尿病,血管病变;色素上皮衍生因子;综述文献【作者】范国洽;刘平【作者单位】河北医科大学第三医院内分泌科,河北省骨科生物力学重点实验室,河北,石家庄,050051;河北省秦皇岛市第三人民医院内分泌科,河北,秦皇岛,066000【正文语种】中文【中图分类】R587.29糖尿病大血管并发症是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等发生动脉粥样硬化(athemsclerosis,AS)。

与单纯AS相比，糖尿病大血管病变范围大、程度重、发生早。

约80%2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者死于大血管并发症，是T2DM患者死亡的主要原因。

因此，预防和治疗大血管并发症对T2DM患者至关重要。

色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor,PEDF)是1989年由Tombran-Tink等[1]最早从胎儿视网膜色素上皮细胞培养液中分离出，因其具有营养神经、抑制新生血管生成、抗炎等多种功能而成为研究的热点，目前，PEDF对糖尿病微血管并发症保护作用已得到肯定，但其对糖尿病大血管并发症的作用报道甚少，本文就PEDF与糖尿病大血管并发症的关系及保护作用综述如下。

PEDF是一种相对分子质量约50 000的分泌性糖蛋白，包含418个氨基酸的多肽，氨基序列显示其属于丝氨酸蛋白酶抑制超家族，但缺乏抑制蛋白酶的活性，蛋白编码基因全长16kb，由8个外显子和7个内含子组成，定位于17号染色体短臂末端[2]，PEDF主要由肝脏、脂肪组织合成，并广泛存在于人体其他器官如肺、心脏、肾脏、胰腺、主动脉以及冠状动脉等[3-4]。

T2DM患者易发生AS，与单纯的AS相比其病变范围大、程度重、发生早。

王中群.重视糖尿病大血管并发症的发病㊁机制㊁评估与防治研究[J].中南医学科学杂志,2022,50(1):1-6.[收稿日期]㊀2021-08-01[修回日期]㊀2021-09-20[基金项目]㊀国家自然科学基金(82070455㊁81770450);江苏省自然科学基金(BK20201225)[作者简介]㊀王中群,博士,副研究员,博士研究生导师,研究方向为糖尿病大血管并发症(尤其是动脉粥样硬化与血管钙化)的基础与临床,E-mail 为lwangtsmc@㊂DOI :10.15972/ki.43-1509/r.2022.01.001㊃糖尿病大血管并发症专栏㊃重视糖尿病大血管并发症的发病㊁机制㊁评估与防治研究王中群(江苏大学附属医院心内科,江苏省镇江市212001)[专家简介]㊀王中群,心血管内科学博士,副研究员,博士研究生导师,江苏大学附属医院心血管实验室主任,镇江市心血管病临床医学研究中心副主任,江苏省和江西省科技咨询专家,教育部研究生教育评估监测专家库专家,国家自然科学基金项目评审专家㊂中国动脉粥样硬化专业委员会RCT 专家组委员,中国药理学会表观遗传药理学专业委员会委员,中国研究型医院学会医工转化与健康产业融合专委会委员,江苏省老年学会心血管专委会委员等;江苏省 六大人才高峰 高层次人才,江苏省333人才工程中青年科学技术带头人,镇江市 169工程 学术技术带头人;‘中国动脉硬化杂志“常务编委,‘江苏大学学报㊃医学版“编委等㊂近20年来一直从事糖尿病大血管并发症尤其是动脉粥样硬化㊁血管钙化的基础与临床研究㊂主持国家自然科学基金面上项目3项㊁江苏省自然科学基金面上项目2项及其他各级课题7项㊂在‘Atherosclerosis “‘Am J Physiol Heart Circ Physiol “‘Front Cardiovasc Med “等杂志以第一作者或通信作者名义发表科研论文60余篇,参与编写专著6部㊁教材3本,副主编1部,授权国家发明专利6项,获得省市成果2项㊂[关键词]㊀糖尿病;㊀大血管并发症;㊀发病机制;㊀评估;㊀防治[摘㊀要]㊀糖尿病大血管并发症引起的高致死高致残严重影响国计民生的多个方面㊂如何积极高效地开展糖尿病大血管并发症包括脑卒中㊁冠心病及外周血管病等的评估和防治,是医学界迫切需要解决的问题㊂有鉴于此,特组织本领域相关专家结合各自的工作基础阐述糖尿病大血管并发症的发病㊁机制㊁评估与防治,组成 糖尿病大血管并发症专栏 ,希冀为奋战在该领域的广大基础㊁转化与临床专家梳理出解决问题的新思路㊂[中图分类号]㊀R587.2[文献标识码]㊀AFocus on the pathogenesis ,mechanism ,evaluation ,prevention and treatment of dia-betic macrovascular complicationsWANG Zhongqun(Departmendt of Cardiology ,Affiliated Hospital of Jiangsu University ,Zhengjiang ,Jiangsu 212001,China )[KEY WORDS ]㊀diabetes;㊀macrovascular complications;㊀pathogenesis;㊀evaluation;㊀prevention and treatment[ABSTRACT ]㊀The high mortality and disability caused by diabetic macrovascular complications seriously affect many aspects of the national economy and people s livelihood.㊀How to carry out the evaluation,prevention and treatment of dia-betic macrovascular complications actively and effectively,including stroke,coronary heart disease and peripheral vascular disease,is an urgent problem to be solved in the medical field.㊀Given this,relevant experts in this field are specially organ-ized to clarify the pathogenesis,mechanism,evaluation,prevention and treatment of diabetic macrovascular complications based on their respective work foundations and a column of diabetic macrovascular complications is formed,hoping tosort out new ideas for the vast number of basic,transformation and clinical experts fighting in this field.㊀㊀糖尿病是一组在遗传与环境因素综合作用下,胰岛素分泌和(或)利用缺陷所引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性临床综合征,多年来一直是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1];而博看网 . All Rights Reserved.且,随着中国人群膳食结构㊁生活方式等的改变,糖尿病患病率大幅度增加,糖尿病大血管并发症引起的高致死高致残已经严重影响国计民生的多个方面[2-3]㊂如何积极高效地开展糖尿病大血管并发症包括脑卒中㊁冠心病及外周血管病等的评估和防治,是医学界迫切需要解决的问题㊂有鉴于此,特组织本领域相关专家结合各自的工作基础阐述糖尿病大血管并发症的发病㊁机制㊁评估及防治管理,组成 糖尿病大血管并发症专栏 ,希冀为奋战在该领域的广大基础㊁转化与临床专家梳理出解决问题的新思路㊂1㊀研究糖尿病大血管并发症的重要性和紧迫性1.1㊀糖尿病及其并发症现况国际糖尿病联盟发布的第九版全球糖尿病地图显示[4],2019年全球20~79岁糖尿病患者4.63亿,2045年预估7亿患者;患病率最高的西太平洋地区(包括中国等)20~79岁糖尿病患者2019年达1.63亿,2045年将增加至2.12亿㊂全球11.3%的死亡与糖尿病及其并发症有关,医疗开支高达7600亿美元/年㊂近四十年来中国先后开展的七次大规模跨地区多中心糖尿病流行病学调查研究显示[5-6],中国糖尿病流行情况尤为严重,目前中国成人糖尿病患者数量高达1.164亿,占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上,已超越印度成为世界第一糖尿病高发国㊂而且,随着中国老龄化社会的不断加剧,城市人群生活方式的西化,农村及偏远地区人群诊断与护理措施的不到位,共同导致了糖尿病血管并发症的发生率及死亡率处于不容乐观的情况;相比发达国家近30年糖尿病并发症下降的情况,中国糖尿病并发症仍处于上升期,下降的拐点短时间内仍无望实现㊂与不断增加的发病数据相对应的是,2019年中国有超过84万患者死于糖尿病,相关医疗费用高达1090亿美元㊂尽管降糖治疗已经成为糖尿病的有效治疗方式,但以动脉粥样硬化为主要病变的大血管并发症仍然是糖尿病患者致残㊁致死的首要原因,迄今为止中国糖尿病大血管并发症的风险管理并不理想,缺乏有效的预防措施㊂1.2㊀糖尿病大血管并发症概况糖尿病大血管并发症主要累及心㊁脑及外周大血管,血管壁以炎症㊁斑块㊁钙化㊁血栓㊁恶性重塑等为主的病理学改变导致管腔狭窄甚至闭塞进而诱发心肌梗死㊁脑梗死㊁下肢坏疽及截肢等系列急性心脑血管事件的发生㊂与非糖尿病患者相比,糖尿病患者大血管并发症以其进展快㊁病情重㊁病死率高而备受关注,且70%~80%的糖尿病患者死于大血管并发症㊂具体意义罗列如下:①心血管并发症是糖尿病患者的首要威胁㊂已有的多中心研究显示,2型糖尿病(type2diabetes mellitus,T2DM)合并的心血管疾病中,动脉粥样硬化性心血管病占比高达81.7%;较非糖尿病患者相比,糖尿病患者心血管并发症的发生风险增加2~4倍[7],糖尿病的严重程度可能与心血管死亡呈正相关㊂中国的30年大庆纵向研究发现糖尿病患者49%的死因是心血管疾病[8]㊂故此,糖尿病被称为心血管疾病的等危症㊂②脑血管疾病与心血管疾病一样,均是糖尿病最常见的大血管并发症㊂在所有糖尿病患者的致死病因中,脑血管疾病约占15%[9]㊂以卒中为代表的糖尿病脑血管并发症虽然死亡率不及心血管并发症高,但其致残率却更高,消耗的社会资源也更多㊂荟萃多中心临床研究的Meta分析显示,糖尿病出血性和缺血性卒中的调整风险比分别为1.56和2.27,甚至糖尿病前期也会显著增加卒中风险[10]㊂与非糖尿病患者相比,糖尿病患者卒中风险是前者的2~4倍㊂而且,由于糖尿病同时介导了血管与神经的共同病变,因此糖尿病患者的卒中往往预后更差,神经后遗症更常见,非常容易反复发作卒中乃至死亡㊂③外周动脉疾病是主动脉和肢体供血动脉的狭窄和阻塞性病变,主要累及下肢股-腘动脉等导致间歇性跛行等临床症状,是糖尿病患者下肢非创伤性截肢的最重要病因㊂研究显示,瑞典人群1型糖尿病患者下肢截肢率约是普通人群的86倍[11];1991 2000年中国住院病例的回顾性分析提示,糖尿病患者下肢血管疾病患病率约为5.0%;英国的UKPDS糖尿病前瞻性研究显示,反映长期血糖控制情况金标准的糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)每下降1%,糖尿病患者外周血管疾病的发生率就下降43%㊂综上,糖尿病大血管并发症对人群造成的危害普遍且意义深远,深入研究其机制并进而有针对性的进行早期评估和靶向治疗就显得尤为迫切㊂2㊀影响糖尿病大血管并发症的若干因素与机制2.1㊀影响糖尿病大血管并发症的因素①外在因素:饮食结构的西化㊁体力运动的减博看网 . All Rights Reserved.少㊁环境污染与抽烟等;②内在因素:血糖(包括高血糖㊁低血糖及血糖波动幅度)㊁血脂(包括胆固醇与甘油三酯)㊁血压㊁体质指数(body mass index,BMI)/腰围(与BMI相比,亚洲地区人群的糖尿病血管并发症可能与腰围相关度更高)等;③新挑战地区与种族差异㊁社会剥夺㊁发病年轻化㊁社会老龄化㊁妊娠糖尿病等㊂这些因素相互影响并共同叠加促进大血管并发症的恶化㊂2.2㊀糖尿病大血管并发症发病机制糖尿病环境下持久的高血糖状态可通过不同途径作用于血管壁内皮细胞㊁平滑肌细胞及巨噬细胞等,最终导致动脉粥样硬化和血管钙化等大血管病变的形成㊁演进㊂2.2.1㊀胰岛素抵抗与糖脂代谢紊乱㊀㊀胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(肝脏㊁肌肉㊁脂肪组织等)对胰岛素作用的敏感性降低㊂在糖尿病胰岛素抵抗情况下,靶组织对葡萄糖的摄取利用㊁糖原合成与糖异生㊁蛋白质合成及脂肪分解的能力均受到不同程度的影响,进而导致糖脂代谢紊乱发生[12-13]㊂在糖脂紊乱与大血管并发症关系的研究中,目前已经明确低水平高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)高水平低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)㊁HbA1c㊁餐后血糖㊁空腹血糖㊁血糖变异性均是大血管并发症的强危险因素,尤其是新近愈来愈受重视的血糖变异性更是被认为是发生急性心血管事件及靶器官损害的关键因素㊂临床研究显示,血糖波动增加可通过血管功能障碍㊁冠状动脉斑块不稳定性等方面增加心血管事件风险[14];任晓妹课题组对老年糖尿病住院患者的临床研究显示,最大血糖波动幅度和平均日内血糖波动幅度是老年T2DM合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者主要不良心血管事件(major adverse cardi-ovascular events,MACE)的危险因素,减少血糖变异可能通过改善内皮功能,降低老年T2DM合并ACS 患者MACE[15]㊂分子机制研究显示,血糖波动(包括短期和长期两种方式,高血糖㊁低血糖㊁波动幅度等指标)能够诱导细胞内氧化应激,抑制甘油醛-3-磷酸脱氢酶活性,通过多元醇通路㊁晚期糖基化终末产物(advanced glycation ends,AGEs)通路㊁己糖胺通路及蛋白激酶C(Protein kinase C,PKC)通路等方式引起血管损伤㊁细胞凋亡以及内皮功能障碍,造成内皮损伤和血管并发症㊂此外,血糖波动还可通过对DNA甲基化㊁蛋白酶去乙酰化及染色质重构等表观遗传学方面的影响而发挥促大血管并发症的病理作用[14]㊂2.2.2㊀糖尿病脂肪组织及NGAL影响㊀㊀①糖尿病环境下脂肪组织在胰岛素稳态受损及糖毒性脂毒性效应累积传递过程中可能也发挥了作用㊂王中群课题组的体外试验证实,高糖暴露会影响脂肪细胞正常生理功能状态,其焦亡发生率及乳酸脱氢酶㊁炎症因子分泌释放显著增加,糖脂代谢调节分子CXCL14可通过介导细胞焦亡调控脂肪细胞炎症介质释放水平[16]㊂②中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)NGAL是脂质运载蛋白家族的成员之一,可由多种细胞分泌,广泛存在于机体发生各种代谢异常时的病变组织细胞内;杨玲课题组系统地阐述了其在胰岛素抵抗㊁糖脂代谢㊁2型糖尿病及糖尿病血管病变中发挥的重要作用,明确了NGAL与糖尿病内皮功能紊乱㊁动脉粥样硬化㊁斑块易损性及大血管重塑的关系[17]㊂简言之,糖脂毒性及由此诱发的氧化应激㊁内质网应激㊁焦亡与炎症㊁胰岛内AGEs 及脂肪的堆积等与胰岛β细胞结构和功能的恶化,两者互为因果,共同促进糖尿病及其大血管并发症的发生发展㊂2.2.3㊀高血糖诱导的生化途径改变㊀㊀其生化途经改变包括多元醇途径㊁晚期糖基化终末产物(AGEs)途径㊁蛋白激酶C(PKC)途径及己糖胺途径,这四种高血糖诱导的生化途径均在糖尿病血管并发症的形成和演进中发挥了重要作用,其中尤以AGEs途径近年来受到的关注度最高㊂AGEs是一类异质性生物大分子,为葡萄糖与蛋白质㊁脂质甚至核酸经过一系列非酶糖基化反应形成的结构多样性褐色产物,一旦形成就不可逆转,亦不易被蛋白酶分解㊂形成的AGEs一方面可通过非受体途径与血管壁胶原㊁低密度脂蛋白㊁免疫球蛋白等发生病理交联而改变血管壁正常生理性结构,促进泡沫细胞和斑块形成;另一方面可通过受体途径,与RAGE㊁Gal-3㊁CD36等受体识别激发下游分子事件,促进内皮细胞㊁巨噬细胞和平滑肌细胞等的表型转分化,在内皮功能障碍㊁单核巨噬细胞内迁/泡沫细胞外迁平衡失调㊁成骨/破骨平衡紊乱㊁斑块内血管新生及血肿形成㊁内/中膜钙化㊁斑块内微钙化/大钙化演进等系列病理学变化中均发挥了作用[18-20]㊂AGEs及其受体所诱发的分子级联信号最终加速糖尿病大血管并发症的恶性重塑㊂2.2.4㊀内皮功能紊乱与炎症、氧化应激㊀㊀内皮功能紊乱包括一氧化氮(nitric oxide,NO)生成/生物利用度的减少㊁促炎促血栓内皮表型的形成㊂血管壁博看网 . All Rights Reserved.内皮的这些改变不仅加速动脉粥样硬化发展,还可影响血管平滑肌细胞以及细胞外基质的结构和组成[21]㊂横断面研究表明,在1型和2型糖尿病患者的冠状动脉或外周动脉中,内皮依赖性血管舒张功能显著降低㊂已知糖尿病患者体内活性氧产生增加,导致NO生物利用度降低㊂活性氧的活性形式超氧阴离子与NO反应产生过氧亚硝酸盐,导致内皮细胞功能障碍和细胞死亡㊂从内皮释放的钾离子和过氧化氢以及通过内皮细胞和平滑肌细胞之间的肌内皮间隙连接发生的超极化信号均可诱导收缩舒张平衡的失调㊂此外,高血糖环境中氧化应激(机制:线粒体功能紊乱㊁NADPH氧化酶活化㊁NO/NOS解偶联㊁糖的自身氧化㊁AGEs形成㊁多元醇通路及PKC激活㊁抗氧化能力降低)的增加会损害机体的生理性代谢活动,例如血中细胞因子㊁炎症介质的增加,促凝状态的形成等[22]㊂再次,高糖环境下功能和结构受损的内皮细胞还可分泌趋化因子,趋化血液中的单核细胞进入内皮下形成巨噬细胞,趋化中膜的平滑肌细胞迁徙至内皮下发生表型转化,导致内皮下炎症细胞和泡沫细胞的蓄积,这种蓄积又进一步加重内皮功能的损伤和内皮下斑块内的炎症㊁氧化应激㊂如此往复恶性循环,促进糖尿病大血管并发症的不断演进发展㊂2.2.5㊀表观遗传学对糖尿病大血管并发症的影响㊀㊀表观遗传学是在基因结构没有改变的情况下对基因表达以及生物表型的调控,其中DNA甲基化㊁组蛋白翻译后修饰以及非编码RNA尤为重要㊂通过全基因组分析得到与糖尿病及其并发症易感性的基因日益增多,但通过基因检测并不能准确地预测其发病风险,提示该疾病的发病仅部分依赖于遗传倾向㊂高血糖㊁高血脂和炎症刺激等风险因素在糖尿病的发病过程中起到关键的促进作用,但是环境因素和遗传学之间的联系尚不明确㊂不依赖于基因序列变化但影响生物表型的表观遗传学有助于理解环境和遗传物质之间的相互作用㊂表观遗传修饰不仅能够通过调节特定基因的表达使机体快速响应外界的环境变化,同时使得机体能够长期记住这些 遭遇 (即代谢记忆)㊂已知表观遗传与氧化应激等共同参与了代谢记忆的形成㊂在T2DM患者中与大血管并发症发病相关的关键CpG 岛DNA甲基化修饰可以持续十余年㊂而且,包括DNA甲基化㊁组蛋白乙酰化/甲基化㊁染色质组蛋白翻译后修饰等表观遗传学机制已被证明与高血糖条件下改变内皮细胞㊁平滑肌细胞㊁泡沫细胞的基因表达有关,参与了致糖尿病大血管并发症例如动脉粥样硬化的发生[23]㊂进一步深入探寻表观遗传修饰机制对糖尿病大血管并发症形成的影响意义重大㊂3㊀糖尿病大血管并发症的风险评估糖尿病患者的心血管风险评估已有研究认为,四十岁以上糖尿病患者均存在心血管疾病潜在风险㊂当怀疑既往有心肌梗死或静息性冠状动脉缺血病史时,常规12导联心电图是常用的筛检手段:①QTc延长㊁ST段压低可预测2型糖尿病患者的全因死亡率;②静息性心电图异常是1型糖尿病患者无症状性缺血的预测因素㊂在静息性心电图正常而高度怀疑有冠状动脉疾病的糖尿病患者可通过如下手段来进行筛检[24]㊂①运动心电图测试:运动心电图测试有助于评估冠状动脉病变情况,但同时也显著增加了全因死亡㊁冠心病死亡和心血管死亡的风险㊂②冠状动脉钙积分实验:作为无创CT检测的后处理分析,冠状动脉钙积分可预测糖尿病患者的心血管终点事件及死亡率,较高的冠状动脉钙积分与其较高的敏感性相关,但特异性较低[25]㊂胡惠林课题组证实,糖尿病患者冠状动脉钙化程度与血清氧化三甲胺(trimethylamine-N-Oxide,TMAO)浓度成正相关(r=0.56,P<0.05),ROC曲线下面积为0.80㊂提示血清TMAO对糖尿病患者冠状动脉钙化程度有一定的预测价值[26],有望为冠状动脉钙化评估提供可替代手段㊂③心肌灌注显像药理学负荷实验:可用于肢体运动功能障碍的疑似冠心病患者㊂异常显像与7.4%的年死亡率或非致死性心肌梗死风险相关,比检查结果正常的患者高12倍㊂④运动或药物负荷超声心动图:尽管针对糖尿病的数据有限,但运动或药物负荷超声心动图对于已知或疑似冠心病的糖尿病患者风险分层已被证实有用㊂⑤有创冠状动脉造影:是诊断冠心病的金标准,但因其有创性不适合作为无症状糖尿病患者冠状动脉病变的初筛工具㊂⑥多层螺旋CT血管造影:鉴于其对2型糖尿病患者冠状动脉血管病变具有良好的敏感性(81%)和特异性(82%)以及良好的阴性预测值,其在未来的临床应用前景广阔㊂⑦其他:包括正电子发射心肌灌注显像㊁药物负荷心脏磁共振成像以其自身分辨率的优势可以在心血管风险评估中起到补充作用㊂糖尿病患者的脑血管风险评估超声分析颈动脉内膜㊁中膜厚度和斑块是目前应用最广泛的动脉粥样硬化影像学检测手段㊂系统性回顾分析及博看网 . All Rights Reserved.Mate分析中,颈动脉超声已被证明可以预测心肌梗死和脑中风㊂磁共振血管造影和CT血管造影在检测斑块易损性方面更为敏感,但因其成本目前尚未广泛应用于筛选㊂糖尿病患者的外周动脉风险评估:①踝肱指数(ankle brachial index,ABI)对早期外周动脉疾病有一定的评估价值,但在糖尿病患者中存在动脉壁硬化相关性虚假高值(ABI>1.4)且低敏感性限制了其在临床中的应用㊂②平面压力波测定技术简单且具有成本效益,且可预测糖尿病患者和普通人群的心血管事件的发展,虽尚未被广泛采用,但应用前景良好㊂4㊀糖尿病大血管并发症的防治与管理4.1㊀糖尿病大血管并发症防治①个体化营养治疗:合理餐次分配,合理控制总热量摄入,保证基本的碳水化合物㊁脂肪和蛋白质的摄入,增加富含膳食纤维的粗粮㊁蔬菜等,降低餐后血糖高峰,改善糖脂代谢紊乱㊂②运动治疗:在医生指导下开展有规律的合适运动,循序渐进长期坚持㊂既往多家大规模研究均证实,运动能力与糖尿病患者的死亡率负相关,在血管并发症的预防方面有显著作用㊂③药物治疗:比较公认的药物治疗原则是降糖㊁降压㊁调脂及抗血小板四种药物的早期和联合干预㊂王启隆课题组系统阐述了近期降糖药物在糖尿病内皮功能紊乱和血管重塑(血管硬化㊁血管老化㊁血管钙化)中的作用,明确了糖尿病治疗药物二甲双胍㊁钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂㊁胰高血糖素样肽1受体激动剂㊁二肽基肽酶4抑制剂以及天然产物和传统中药在糖尿病血管并发症治疗中的临床疗效及相关机制[27]㊂④手术治疗:有研究证实,糖尿病患者的血运重建更为理想的策略可能是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)而非经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)㊂当然,这个结论可能还要根据患者血管病变的具体情况而有所不同㊂例如,在糖尿病外周血管病相同的保留下肢率的前提下经皮支架植入的创伤小预后好,而搭桥手术围术期死亡率高㊂整体来讲,对于糖尿病足的治疗,搭桥并非主流,比较推荐的是非血管疗法,即对创面的护理㊁清创及溶栓药物治疗㊂4.2㊀慢病管理糖尿病血管并发症的发生是一个相对漫长的病变演进过程,仅仅针对疾病本身进行治疗还不能较为满意地控制病情,因此及时针对相关危险因素进行监控与管理就显得尤为迫切㊂在发展中国家中,印度有较为丰富的采用低成本方式进行慢病管理的经验,如采用短信来提供有关针对糖尿病防护生活方式的建议㊂类似的,在智能移动终端更为普及的中国,医护人员采用手机应用程序进行监控㊂研究显示,相比对照组,采用慢病管理系统的患者在第3以及第6个月时拥有更低的糖化血红蛋白水平㊂同时在糖尿病管理领域相对成熟的欧洲与美国,数字健康技术以及相关设备已经得到了较为广泛的使用,较为常见的连续血糖监测系统,以及偏重治疗的胰岛素泵输送系统,这些技术的普及为糖尿病血管并发症的慢病管理都提供了很好的可资借鉴的模式㊂近年来,随着智能家居㊁家庭康复㊁社区网格式管理㊁家庭医生签约率的不断普及以及社区卫生服务中心-大型区域医疗中心之间的信息集成㊁内外互通㊁双向转诊系统最后一公里在中国各个地区的陆续打通,糖尿病大血管并发症的慢病管理相信会在不久的将来出现一个比较大的突破㊂5㊀结语与展望综上,由胰岛素抵抗㊁糖脂代谢紊乱等引发的糖尿病大血管并发症高致残㊁致死率已经给中国家庭和社会带来沉重负担;而且随着糖尿病患病人数仍在迅猛增加,未来心肌梗死㊁脑梗死㊁外周动脉疾病等大血管并发症的流行情况也将更加不容乐观㊂如何开展基于糖尿病大血管并发症的流行病学研究,如何在内皮功能紊乱㊁炎症免疫氧化应激㊁表观遗传学等基础与临床转化间开展更多有价值的基于靶向机制的精准诊疗策略研究?更进一步的在这些基础上开展糖尿病大血管并发症的风险评估和模型预警,将是横亘在基础㊁转化和临床工作者面前一个亟待解决的问题㊂尽管本专栏内基础与临床的多位专家针对糖尿病大血管并发症的流行概况㊁发病机制㊁风险评估㊁防治策略进行了全面而系统的阐述,国际降糖新药研发中心血管获益研究的安全性评价地位极速上升,但在糖尿病大血管并发症患者的早期预防㊁风险预警㊁精准施治以及后期的不良事件综合管理上还需要各方力量重点关注,尤其是发病机制的精准调控和基础研究如何高效快速地向临床转化,尚需领域内专家共同探索,一起推动糖尿病大血管并发症研究的前行㊂博看网 . 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糖尿病大血管及微血管并发症诊疗进展（市二类2.5分）2024年华医网继续教育答案一、《糖尿病神经病变诊治专家共识》解读1.DSPN最开始影响（）参考答案：下肢远端2.下列属于营养神经的药物是（）参考答案：甲钴胺3.小纤维神经病变评估方法诊断的金标准是（）参考答案：皮肤活检4.糖尿病神经病变包括（）参考答案：以上均是5.下列关于糖尿病神经病变说法正确的是（）参考答案：以上均是二、糖尿病合并ASCVD患者管理1.（）糖尿病患者数居世界第一参考答案：中国2.腹型肥胖标准，男性腰围≥（）cm，女性腰围≥（）cm参考答案：90853.下列关于内脏脂肪评价指标腰围（WC）、腰臀比（WHR）说法有误的是（）参考答案：当BMI正常，WC水平增高，可能会造成CVD风险被高估4.下列不属于降糖药物的是（）参考答案：辛伐他汀5.大量研究显示肥胖与CVD存在密切联系。

肥胖引起的CVD常见的有（）参考答案：以上均是三、2022ADA糖尿病诊疗标准1.2022ADA糖尿病诊疗标准推荐所有（）岁以上成人应开始筛查2型糖尿病参考答案：352.有妊娠糖尿病病史的妇女，应至少每（）年进行糖尿病或糖尿病前期筛查，维持终身参考答案：33.口服葡萄糖耐量试验作为糖尿病筛查手段时，试验前（）天应确保摄入足够的碳水化合物参考答案：34.无糖尿病病史的妊娠妇女，妊娠（）周进行妊娠糖尿病检测参考答案：24-285.下列关于糖尿病合并症评估的说法正确的有（）参考答案：以上均正确四、从2020ISH国际高血压指南看我国高血压诊疗实践1.诊室血压策略指（）参考答案：测量三次，取第2，3次的平均值2.下列不属于降压药的是（）参考答案：罗格列酮3.对于所有高血压患者，生活方式干预均作为一线推荐，下列做法正确的是（）参考答案：以上均正确4.与既往指南相比，ISH2020在多个方面有所更新，亮点包括（）参考答案：以上均正确5.高血压常见的合并症包括（）参考答案：以上均是五、T2DM血糖稳态治疗新策略1.机体血糖稳态系统由葡萄糖调动；作为葡萄糖调控第一步，（）感知葡萄糖水平变化并启动核心调糖靶器官的精密协作，是血糖稳态自主调节机制运转的关键参考答案：葡萄糖激酶2.正常生理状态时，人体血糖水平稳定在（）mmol/L，这种状态称之为血糖稳态参考答案：3.9-5.63.下列关于糖尿病慢性并发症防治原则说法正确的包括（）参考答案：以上均是4.多个参与葡萄糖调控与利用的器官组成血糖稳态系统，共同维持血糖稳态；包括（）等参考答案：以上均是5.糖尿病患者的综合管理包括的内容有（）参考答案：以上均是六、国家基层糖尿病防治管理指南1.调脂治疗的目标是（）参考答案：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C＜1.8 mmol/L2.2型糖尿病与1型糖尿病鉴别要点不正确的是（）参考答案：三多一少症状典型3.α-糖苷酶抑制剂药理作用机制是（）参考答案：抑制碳水化合物在肠道的吸收4.中国糖尿病现状，患病人数多，世界第一，并发症严重，至少有一种并发症的概率是（）参考答案：60%5.糖尿病发病年轻化，<40岁约占糖尿病患者的（）参考答案：10%七、糖尿病慢性并发症的防治1.糖尿病性视网膜病变中，微血管瘤，出血属于（）参考答案：Ⅰ期2.在糖尿病神经病变中，下面哪项不属于自主神经病变内容（）参考答案：动眼神经3.中枢神经系统病变包括（）参考答案：以上都是4.糖尿病大血管病变包括（）参考答案：以上都是5.糖尿病的慢性并发症包括（）参考答案：以上都是八、糖尿病常见慢性并发症筛查及防治1.远端对称性多发性神经病变（DSPN）常见的临床表现是（）参考答案：双侧远端对称性肢体疼痛、麻木、感觉异常2.下列哪项不属于糖尿病慢性并发症（）参考答案：糖尿病酮症酸中毒3.经皮氧分压的正常范围是（）参考答案：60-70mmHg4.2型糖尿病患者死亡的主要原因是（）参考答案：心血管疾病5.下列哪项不属于糖尿病视网膜病变的主要危险因素（）参考答案：吸烟九、糖尿病肾病的规范化诊治1.2型糖尿病患者筛查肾病的时机为（）参考答案：确诊糖尿病后应立即进行肾脏病变筛查，以后每年至少一次2.GFR低于30ml/min/1.73m2时可选择的降糖药物是（）参考答案：DPP-4抑制剂3.糖尿病诊疗的宗旨不包括（）参考答案：延长寿命4.中国糖尿病并发症的直接医疗费用以（）最高参考答案：肾脏并发症5.（）是诊断DKD的金标准参考答案：肾穿刺病理检查十、糖尿病足的诊疗1.下列检查不可预测糖尿病足截肢平面（）参考答案：ABI2.下列哪项不是负压伤口疗法的适应症（）参考答案：癌性溃疡3.下列哪项不一定是糖尿病足截肢的适应证（）参考答案：糖尿病足 Wanger3 级坏疽4.糖尿病足溃疡按病因分为，不包括（）参考答案：混合性溃疡5.糖尿病足溃疡创面评估，错误的是（）参考答案：常规用MRI检查十一、糖尿病视网膜病变规范化诊疗教程1.降压治疗可延缓视网膜病变的发生发展（）为首选药物参考答案：RAS阻断剂2.近年来（）呈增加趋势，成为视力损害的主要原因参考答案：糖尿病黄斑水肿发病3.（）是评估黄斑水肿的最佳方法参考答案：相干光断层扫描（OCT）4.以下哪项不是正常眼底的表现（）参考答案：视网膜动静脉比约25.糖尿病视网膜病变的危险因素有（）参考答案：以上都是十二、糖尿病心肾并发症的指南变迁及综合管控1.糖尿病心血管极高危患者LDL-C的目标值为小于（）参考答案：1.8mmol/L2.2019ADA指南关于抗血小板药物的推荐，不正确的是（）参考答案：确诊ASCVD的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162mg/d）作为一级预防治疗3.2019ADA指南关于高血压/血压控制的A类推荐是（）参考答案：心血管事件风险较低的糖尿病和高血压患者（10年心血管风险＜15%），血压控制目标为＜140/90mmHg4.大多数T2DM合并ASCVD患者的HbA1c控制目标为（）参考答案：＜7.0%5.如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，每年至少监测一次（）参考答案：血肌酐/ eGFR和血钾十三、中医适宜技术在糖尿病并发症中的应用1.下列选项中，中药保留灌肠的适应症是（）参考答案：糖尿病肾病2.在应用穴位注射方法治疗糖尿病周围神经病变时最常用的穴位是（）参考答案：足三里、三阴交3.祛浊救肾灌肠方治疗消渴病肾病常用药物不包括（）参考答案：天麻4.关于中药热奄包治疗疾病的机理描述不正确的是（）参考答案：安慰剂作5.中药热奄包的作用有（）参考答案：以上都是十四、糖尿病微血管病变中药干预的机制与临床新证据1.我国将迎来糖尿病危害的洪峰，下列说法错误的是参考答案：糖尿病患者生存期减少2.关于糖尿病治疗药物的发展史说法错误的是参考答案：1922年研制出首个口服降糖药物——癸烷双胍3.关于糖尿病并发症说法错误的是参考答案：5年以上发生率98%4.下列说法错误的是参考答案：复方丹参滴丸治疗糖尿病微血管并发症不容忽视十五、2型糖尿病治疗药物及其康复药学监护（一）1.以下可用于2型糖尿病合并轻至中度肾病的磺酰脲类药物是（）参考答案：格列喹酮2.吡格列酮成人最大推荐剂量为（）参考答案：最大推荐量不应超过45mg/d、1次/d3.以下属于罗格列酮禁忌证的是（）参考答案：以上均是4.二甲双胍的主要不良反应是（）参考答案：胃肠道反应5.以下用于老年糖尿病患者无需调整剂量的是（）参考答案：格列美脲十六、2型糖尿病治疗药物及其康复药学监护（二）1.以下在肾功能不全患者中无需调整剂量的是（）参考答案：利格列汀2.卡格列净不良反应有（）参考答案：以上均是3.以下属于阿卡波糖禁忌证的是（）参考答案：以上均是4.以下药物中属于α-糖苷酶抑制剂是（）参考答案：以上均是5.以下属于阿格列汀严重不良反应的是（）参考答案：以上均是。

糖尿病并发症【导读】糖尿病其实并不可怕，最让人恐惧的是糖尿病并发症，不少糖友在患上糖尿病之后还出现了糖尿病并发症，这种慢性并发症可能会引起糖尿病足、肾功能衰竭、尿毒症、糖尿病眼病，甚至还会导致心脏病、皮肤病以及性病的发生。

不少新糖友知道糖尿病并发症的可怕，但是却不知道糖尿病并发症有哪些，了解并发症的类型，做好提前预防和治疗的心理准备，积极治疗糖尿病。

那么糖尿病并发症有哪些呢？1、糖尿病并发症-心脑血管病患上糖尿病的患者通常还伴随着高血脂、高血压，甚至血管粥样硬化，极其容易患上糖尿病性心脑血管病。

而糖尿病性心脏病通常是指患者因为糖尿病，而并发或伴发的冠状动脉粥样硬化心脏病。

糖尿病心肌病，以微血管病变、植物神经功能紊乱所致的心律及心功能失常。

2、糖尿病并发症-肾病糖尿病患者并发肾病，比较常见，肾病对糖尿病患者来说是一种危害性非常严重的病症。

常见的肾脏损害就是糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化、肾盂肾炎、肾乳头坏死、尿蛋白等。

其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床上通常称其为糖尿病性肾病。

糖尿病性肾病是导致患者死亡的一个重要原因。

3、糖尿病并发症-眼病也叫做糖尿病眼病，常见的有7种，包括糖尿病性视网膜病变、糖尿病性色素膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性视神经改变、糖尿病性视网膜脂血症、糖尿病性青光眼、糖尿病性屈光改变。

其中最常见的就是“糖尿病性视网膜病变”，很有可能导致糖尿病患者变盲，其次就是糖尿病性白内障，也是常见的糖尿病破坏人视力的并发症。

4、糖尿病并发症-神经病变什么是神经病变呢？糖尿病性神经病变，是糖尿病在患者神经系统发生的多种病变的总称，包括植物神经系统，中枢神经系统，运动神经系统，周围神经系统等。

其中“糖尿病性周围神经病变”是糖尿病最常见的合并症。

主要表现为双下肢麻木、胀痛、伴有针刺样、烧灼样异常感，很难忍受，甚至还有患者出现自发性疼痛，像被电到或者被刀割一样痛。

糖尿病并发症眼病在日常生活中，很多患者刚开始的时候都不知道自己患上了糖尿病，只是逐渐发现自己眼睛模糊了，怀疑是近视了吗？这就是糖尿病并发症眼病的缘故了。

糖尿病并发症有哪些症状现象糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。

长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。

以下是分享给大家的关于糖尿病并发症有哪些症状现象，一起来看看吧!1.糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的合并症之一。

我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。

由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。

但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。

2.糖尿病眼部并发症(1)糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。

临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。

(2)与糖尿病相关的葡萄膜炎大致上有以下4种情况：①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎;②感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加;③伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系;④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。

多发生于中年人和老年人糖尿病患者。

(3)糖尿病性白内障发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。

多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。

3.糖尿病足足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。

糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。