医疗质量控制方案(doc 46页)
宁中医办发〔2013〕7号
关于下发
〈宁南县中医院医疗
质量控制方案（试行）〉的通知
医院各相关科室：
为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设，规范医务人员的医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实2013年医疗工作目标，为创建“二甲”医院打下良好基础。为此，根据《执业医师法》、《医疗事故处理务例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《中华人民共和共侵权责任法》、《四川省综合医院评审标准》等法律法规，以及医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请科室认真组织学习，按照本标准，结合科室
工作特点，修订完善本科医疗质量管理考核方案，并遵照执行。
附：天全县人民医院医疗质量控制方案（试行）
二○一三年一月七日
主题词：关于医疗质量方案通知
宁南县中医院2013年1月7日
附件：
附件：宁南县中医院医疗质量控制方案（试行）
总则
一、医疗质量与安全管理质控工作总目标
以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。
二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进
（一）充分发挥各管理委员会的工作职能
医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。
（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责
1、人员组成
组长：付洪祥（业务副院长）
副组长：高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任）
成员：彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任）
2、医疗质量控制小组职责
（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医院经管办，与绩效工资挂钩。
（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。
（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。
（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。
（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。
科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。成立科室质控小组，任务和职责明确。
（1）科室质控考评组人员组成：科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。人员少的科室由科室负责人全面负责本科的质量控制与考核工作。
（2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论通过后，组织实施。科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核，检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。
（3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每季度至少召开一次科室质控考评分析通报会，通报本季度质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。
（4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。
三、考评分值标准
以科室为单位，每月考核总分为1000分，考评结果分值以百分数换算科室最终得分，本考评分值占全院考评系数40%。
（一）、临床科室考核标准
总计1000分。其中，科室自查200分，规章制度落实400分，医疗指标完成200分，医疗安全管理100分，病人满意度100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。
（二）、门急诊考核标准
总计1000分。其中，科室自查200分，基本记录200分，规章制度落实350分，医疗指标完成80分，医疗安全管理100分，发热门诊、预检分诊、肠道门诊20分，工作流程50分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
（三）、医技科室考核标准
总计1000分。其中，基本情况50分，基础记录100分，规章制度落实400分，操作规程100分，质量控制100分，医疗指标20分，科室间意见反馈100分，医疗安全30分，行为规范100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。
（四）、药剂科室考核标准
总计1000分。其中，基础记录100分，规章制度400分，质量控制200分，行为规范100分，科室间意见反馈100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
（五）、五官科、口腔科考核标准
总计1000分。其中，基本情况100分，基础记录200分，规章制度医疗指标500分，行为规范100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。
科室负责人应加强科室管理，严禁发生医院等级评审中一票否决条款，如科室发生以下否决条款，将实行责任追究制。
（1）、使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；
（2）、执业医师和执业护士未注册的；
（3）、超出诊疗科目执业的；
（4）、发布虚假、违法医疗广告的；
（5）、发生一级医疗事故承担完全或主要责任的；
（6）、血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；
