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申诉书

申诉人 性别 民族 出生年月日

籍贯 现住址

联系电话

申诉人对xxxxx区人民法院 年 月 日作出的( )深宝法民

初/重字第 号判决书提出申诉。

请求事项:

事实与理由:

此致

xxxx人民法院

附:原审判决书复印件一份

申诉人

年 月 日