杭州困难家庭救助申请表
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年月日
年医疗费合计(元)
社区居(村)委会初审意见家庭人口
家庭人口
家庭年收入(元)
家庭成员年医疗费合计(元)
□符合市级困难家庭救助条件□符合区级困难家庭救助条件
(社会救助专用章)
负责人签名:年月日
街道办事处或镇人民政府审核意见
家庭人口
家庭年收入(元)
家庭成员年医疗费合计(元)
□符合市级困难家庭救助条件□符合区责人签名:年月日
区民政部门审批意见
经审核,该家庭:□符合市级困难家庭救助条件,□符合区级困难家庭救助条件;同意该家庭:□享受市级困难家庭救助待遇,□享受区级困难家庭救助待遇;享受救助待遇的家庭人口为人;救助待遇享受期限:年月至年月。
□《杭州市困难家庭救助证》证号:SK
□《杭州市区级困难家庭救助证》证号:QK
杭州市困难家庭救助申请表
户主情况
申请人姓名
性别
年龄
文化程度
婚姻状况
居民身份证号码
户别
□非农家庭户
□农业家庭户
年收入(元)
户籍地址
居住地址
家庭人口
联系电话
服务处所及职业
家庭拥有机动车辆情况
□有□无
家庭住所类型
□私房(□商品房□房改房□经济适用房□安置房□农居房□其他)
□直管公房□廉租住房□公共租赁房□租住私房□其他
(社会救助专用章)
负责人签名:年月日
家庭成员情况
称谓
姓名
性别
年龄
文化程度
婚姻状况
居民身份证号码
服务处所及职业
年收入
(元)
家庭收入和家庭财产情况
家庭收入
情况
(元/年)
工薪收入
养老(退休)
金收入
农业收入
其他收入
家庭年收入
家庭人均
年收入
家庭拥有
房产情况
(平方米)
房产类型
□商品房□非商品房□农居房
建筑
类型
□高层、小高层
□非高层、小高层
住房套数
住房建筑面积
人均住房建筑面积
住房坐落位置
房产
所有权人
家庭拥有金
融财产情况
(元)
储蓄存款
股票
基金
债券
其他资本投资
家庭金融
财产总额
家庭成员年合计医疗费支出情况
姓名
基本医疗
参保种类
年自负、自理部分
医疗费(元)
申请人承诺声明
申请人承诺所申报的家庭收入、家庭财产等情况及所提供的申请材料完全真实、有效,如有虚报、隐瞒、伪造等行为,由申请人及其家庭承担全部责任,并接受民政部门依据有关规定给予的责任追究处理。