高血压的优化联合药物治疗

高血压的优化联合药物治疗

高血压是最主要的心血管病患病危险因素之一，抗高血压药物对靶

器官的有益作用首先来源于控制血压本身，因此有效的降血压治疗

是防治高血压病的根本。面对全球高血压控制不良的严峻形势，世

界高血压联盟于 2006 年呼吁，降压达标是高血压治疗的关键。因此，

各国指南均将严格控制血压作为预防心脑血管事件的根本。目前治

疗方案的趋势是优化的联合药物治疗。

高血压是最主要的心血管病患病危险因素之一，抗高血压药物

对靶器官的有益作用首先来源于控制血压本身，因此有效的降血压

治疗是防治高血压病的根本。面对全球高血压控制不良的严峻形势，

世界高血压联盟于 2006 年呼吁，降压达标是高血压治疗的关键。因

此，各国指南均将严格控制血压作为预防心脑血管事件的根本。目

前治疗方案的趋势是优化的联合药物治疗。

联合药物降压治疗的优势

1.联合药物降压疗效优于单药剂量加倍。为了加强降压，单药

治疗常力不能及，且单药剂量增加易出现不良反应。荟萃分析表明，

无论是利尿剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或

钙通道阻滞剂（CCB），单药剂量增加 1 倍，降压疗效仅增加

20％，不良反应明显增加，而增加另一类降压药物联合治疗，可使

降压幅度增加 1 倍(即 1+1>2 的效应)。

2.大多数高血压患者为控制血压需用两种或两种以上降压药联 合。多项大型研究证实，血压控制需联用两种或两种以上降压药才

能使血压达标。

3.联合药物降压治疗的血压控制率显著高于单药剂量增加。多

数患者发病机制并非单一，而是多种发病机制并存。单药治疗只干

预一种机制，联合药物治疗可通过干预多种机制以及通过不同的机

制互补降压，达到更好的血压控制。

4. 联合药物降压治疗的安全性优于单药剂量增加。联合用药一

般只需低剂量，可减少或抵消不良反应，尤其是不同作用机制的降

压药联合应用时，可相互抵消不良反应。如肾素血管紧张素系统

(RAS)抑制剂联合 CCB，ACEI/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)通过扩张

微小静脉，降低毛细血管静水压，减少 CCB 的水肿等不良反应。

优化联合治疗方案

《2010 年中国高血压防治指南》主要推荐应用的优化联合治疗

方案如下：

1.ACEI/ARB＋利尿剂：利尿剂的不良反应是激活 RAS，可造成

一些不利于降低血压的负面作用，而与 ACEI 或 ARB 合用则抵消此不

利因素。此外，ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平略有上升，从而能防

止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI/ARB＋噻

嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。近年研究

显示，抗醛固酮类药物小剂量的螺内酯与 ACEI 合用，改善心肌重构

效果好，发生高血钾的危险性相对较低。

2.二氢吡啶类 CCB＋ACEI/ARB：前者具有直接扩张动脉的作用， 后者通过阻断 RAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药有协同降压

作用。二氢吡啶类 CCB 常见的不良反应为踝部水肿，可被 ACEI 或

ARB 消除。CHIEF 研究表明，小剂量长效二氢吡啶类 CCB＋ARB 初始

联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI 或 ARB

也可部分阻断 CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良

反应。二者联用对延迟和逆转动脉硬化、改善内皮功能和血管顺应

性有更好的作用，可用于不同年龄和不同阶段的高血压患者，且禁

忌证少，不良反应小，长期应用不影响血糖、血脂和心率等。

3. CCB＋噻嗪类利尿剂：此组合在预防高血压患者发生心肌梗

死的效果比利尿剂＋ARB 好。英国高血压病学会建议的 ABCD 规律中，

年龄大于 55 岁老年高血压患者，建议以 CCB 为首选用药，在血压未

能控制，需要三联用药时，其中包括 CCB 与利尿剂，可见两者在老

年高血压治疗中的重要地位。我国 FEVER 研究证实，二氢吡啶类

CCB＋噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中风险。

4.二氢吡啶类 CCB＋β 受体阻滞剂：前者具有扩张血管和轻度

增加心率的作用，正好抵消 β 受体阻滞剂缩血管及减慢心率的作用，

两药联合可使不良反应减轻。

5.次要推荐的联合治疗方案为利尿剂＋β 受体阻滞剂；α-受

体阻滞剂＋β-受体阻滞剂；二氢吡啶类 CCB＋保钾利尿剂；噻嗪类

利尿剂＋保钾利尿剂。

联合降压治疗临床试验众多，但随着 VALUE、ASCOT 和

ACCOMPLISH 等大型临床试验结果的公布，比较理想的降压联合治疗 方案浮出水面：以长效二氢吡啶类 CCB 为基础，联合使用 ACEI 或

ARB 的降压治疗方案，降压作用更强，副作用更少，心血管保护效

益更好，总体疗效很可能优于联用传统降压药物利尿剂＋β 受体阻

滞剂以及 ACEI＋利尿剂。这为成千上万高血压患者的治疗带来了新

的选择，挑战现有指南中以利尿剂为基础的联合治疗方案。2011 欧

洲心脏病学（ESC）大会上，由来自英国国立健康与临床优化研究所

的威廉姆斯教授详细解读了英国高血压指南，联合治疗首选

CCB＋ACEI/ARB 的降压方案。

指南对联合降压治疗的推荐

目前国内外相关指南也均推荐优化联合治疗，淡化一线降压药

物概念，强调首选联合治疗。在循证医学基础上， 起始联合降压治

疗的理念得到 JNC 7、欧洲高血压协会以及加拿大、日本和中国等

众多高血压指南的肯定，以上指南均建议 2 级以上高血压或超过目

标值 20/10 mm Hg 应及时启动联合降压治疗。《2010 年中国高血压

防治指南》指出降压药物的使用应遵循 4 项原则：小剂量开始，优

先选择长效制剂，联合应用及个体化。联合用药以增加降压效果又

不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可采用两种或

多种降压药物联合治疗。事实上，2 级以上高血压为达到目标血压

常需联合治疗。对血压≥160/100 mm Hg 或中危及以上患者，起始

即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。JNC

7 推荐：“当收缩压高于目标血压 20 mm Hg 或舒张压高于目标血压

10 mm Hg 时，应考虑联用两种药物作为起始治疗，其中可以是两种 单独处方的联合也可以是固定剂量的复方制剂。”“采用一种以上

的药物作为初始治疗可以更及时地达到目标血压。”

小结

高血压治疗的关键仍是降压达标。采用优化联合治疗方案，可

显著提高患者的血压达标率，减少不良反应，增强靶器官保护和减

少心血管事件， 提高患者依从性，节约医疗成本。随着降压药物逐

渐增多，高血压的药物治疗开始进入选择优化治疗方案的时代。

胡德祥于天津市静海县 2013-4-15