肥城二院创建平安医院自查评分表

3
5.建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录
查看管理流程和交接规范
无流程规范扣2分
查看交接记录
无记录扣分
急诊科
3
6.建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录
随机查看3个科室的诊疗常规
1个科室文件不完整扣1分
5
3.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、考核方案及奖惩措施，并实施运行良好
查看文件
无工作制度、计划扣2分，工作制度不完善扣1分，无标准扣2分
5
4.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析
查看5个科室季度总结
1个科室缺资料扣1分
发布虚假医疗广告扣2分；发布无批准文号广告扣2分
4
2.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”需经过卫生行政部门审批
实地查看
未经批准，擅自设立“中心”扣2分；未经批准，更改和加挂机构名称扣2分
5
6.无“承包科室”和“出租科室”现象
实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗）
2
８.加强巡视,做好基础护理工作
抽查住院卧床大于一周以上患者2名,了解患者皮肤情况及护理记录；
1名未及时记录扣1分
1
９.压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估
了解压疮患者情况，查看压疮上报、评估记录
无上报备案扣0.5分；有备案，无评估扣0.5分
二、医疗管理（530分）
查看方案、记录、总结
无方案扣2分；无记录扣1分；
无总结扣1分
4
5.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整改，措施有效
查看整改措施
无整改机制扣2分；无整改措施扣2分
5
6.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断提高医疗质量和医疗安全
查看2005-2009年医院管理系列活动总结报告，查看2005-2009年医院管理年活动有关指标统计数据及对比
依据“三基三严”考核规范，1位不及格扣2分（考核满分5分，及格3分）
4.医疗技术临床应用管理（20分）
10
1.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临床应用；
查看文件,抽查医疗技术档案4份
无分级管理规章制度扣2分；1份档案不符合制度要求扣2分
医务部
10
2.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录；按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技术
抽查手术病历5份
1份病历不符扣1分
5
4.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随访到位
抽查5份病历查看麻醉记录和相关制度落实情况
每份1处不符合要求扣1分
6.病历质量管理（20分）
3
1.组织医院医务人员学习《医疗机构病历书写规范（2008年版）》
查看管理流程和交接规范
无流程规范扣2分
手术室
重症监护室
现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况
未落实扣分
3
7.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录
查看相关管理流程和交接规范
无流程规范扣2分
产科
现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况
未落实扣1分
查看资料
1项不符扣1分
3
5.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度
查看制度
无制度不得分，未实施扣2分
3
6.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行
查看制度
无制度扣2分,制度未落实扣1分
1
7.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施
现场查看设施配置
没有防范设施扣1分
肥城二院创建平安医院自查评分表
一、医院管理（120分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
扣分
1.组织领导（25分）
4
1.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班
查看相关文件
院长不是第一责任人扣2分；
未成立领导小组/工作专班扣2分
医务部
6
2.制定一个方案：制定2011年“四项活动”实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方案进行自查
（一）医疗质量管理（260分）
督查指标
分值
督查内容
督查方法
评分标准
扣分
1.医疗质量管理体系（28分）
5
1.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确，并实施运行良好
查看文件和质控记录
质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣3分；无定期质控记录扣2分
医务部
5
2.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况
4
1.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施
查看制度、培训计划及培训记录
无制度扣2分；无计划扣1分；无培训记录扣1分
医务部
8
2.考核医务人员的“三基三严”理论操作
抽考手术科室、非手术科室各2名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计算等）
查看相关文件
未制定方案扣2分；方案未落实扣2分；无自查记录扣2分
2
3.召开一次动员会：召开2011年“四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动”精神
查看会议记录
无会议记录扣2分
4
4.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作总结。
查看培训计划、培训签到表及培训记录
缺一项扣1分
医务部
病案室
10
2.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明文件符合要求
抽查10份门诊病历和10份申请单或医疗证明文件
1份门诊病历、申请单或证明文件1处不符合规定要求扣0.5分
10
3.按《医疗机构病历书写规范（2008年版）》书写住院病历
无培训计划扣1分，无培训记录扣1分，无考核记录扣1分，1人回答不完整扣0.5分
医务部
4.医疗服务（25分）
4
1.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣传，且流程合理、便捷、畅扣2分
门诊部
2
2.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净
临床科室
护理部
3
2.抽血、给药等操作前使用床号和姓名进行患者识别。
现场抽查3名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者
1人不符合扣1分
2
4.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者
查手术责任者术前按照制度要求，查对、识别患者
未落实扣2分
8
1.医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登记内容相同
查看《医疗机构执业许可证》正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业校验效期相符情况
1项与实际不符扣2分
办公室
4
4.严格执行《医疗广告管理办法》，不发布违规医疗广告
通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫生行政部门批准文号的广告
查看资料
1项不符扣1分
6
5.每年组织医务人员开展《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规的培训
查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医生/护士各1人（共6人），了解卫生法律、法规的掌握情况
1人不满意扣1分
4
5.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过30分钟）
现场访视4名患者
1人不符合要求扣1分
2
6.科室标识规范、清楚、醒目
查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整
重要部门无标识扣1分；
标识指引不正确扣1分
查看制度
无制度扣2分；制度未落实扣1分
护理部
2
2.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安全保障设施,如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶栏及地面防滑等设施（不少于2种）
现场查看设施配置
缺1种防范设施扣1分
2
3.加强巡视，做好基础护理工作
抽查1名重症患者的基础护理质量
不符合规范扣2分
3
4.开放床位数与配设病房护士数之比不少于1：0.4；
查看制度和职责；
无规章制度扣2分；无岗位职责扣2分
办公室
抽查4个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录
1个病区1项制度落实不全扣1分
抽查4个住院病区各3份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度的落实情况
1份病历四项制度落实不全扣1分
3.医务人员“三基三严”培训（12分）
门诊部
6
7.提供保护患者私密性的良好就医环境
查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护患者隐私设施
1项不符扣2分
5.患者安全服务（防范与减少患者跌倒、坠床事件的发生10分；防范与减少患者压疮事件10分，共20分）