2015年3月内科护理查房记录
时间：2015.03.15
地点：内护办
参加人员：全体护士
护理查房内容：慢性肺源性心脏病
主持人：XXX
主讲人：XXX
肺心病病人的护理
患者33床，吐鲁波·阿吾提，住院号：284370，维吾尔族，37岁，2010年10月11日，门诊以支气管扩张为诊断收住我科，首测体温37.
2C，脉博100次/分，呼吸25次/分，血压120/80毫米汞柱，主诉咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血8年，患者自诉入院前，出现少量咳嗽，少量白色泡沫痰，自行服药后（药名不详），症状未见减轻，近两日突然咳嗽加剧，痰量增多，混有少量血液，恶臭味，故于今日来我院治疗，查体：表情痛苦、消瘦、精神紧张。入院后给予内科一级护理，报病重，陪护1人，清淡饮食，持续性低流量吸氧，治疗给予0.9%生理盐水20毫升+糜蛋白酶4000U，一日两次雾化吸入，0.9%生理盐水100毫升+头孢呋辛钠2.25g，一两次静点，0.9%生理盐水50毫升+垂体后叶素12U，微泵静点。
1973年底，患慢性支气管炎，支气管扩张症。1976年在南京行“右肺全切除术”。术后症状不能缓解，喘咳长期不愈，时有咳血，劳力全丧。1979年12月21日入本院疗养。
患者入院来，每年冬春季或平时稍受凉即发病，治疗后能很快好转，随年龄增大，抗菌药物反复应用，耐药菌株增多，治疗有时不遂人意。2009年心衰加重，经抗炎、平喘、吸氧等治疗后病情缓解。2010年1月3月份各发病一次，感胸闷、心悸、乏力不适，查双下肢凹陷性水肿，心率波动在98-118次/分间，呼吸波动在24-30次/分间，经消炎、利尿等治疗后水肿减退，胸闷、心悸症状缓解。目前患者静卧时心率波动在80-96次/分间，活动时心率波动在90-106次/分间，呼吸波动在24-26次/分间，双下肢无水肿，无咳嗽、咳痰，口唇、肢端轻度紫绀。诊断：1．右肺支扩全肺切除术后，右胸膜钙化，慢性哮喘性支气管炎,支扩，肺气肿2．慢性肺原性心脏病，心功能不全
护理查房目的：
1、掌握何谓慢性肺原性心脏病？
2、掌握心功能状况可根据临床表现分几级？
3、针对该病人提出护理问题？采取的护理措施？
4、了解慢性肺原性心脏病的诊断要点？
5、了解低流量吸氧的依据？
1、慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰的心脏病。
2、心功能状况可根据临床表现分为四级：
I级，体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状；
II级，体力活动轻度受到限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。
III级，体力活动明显受限制，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
IV级，不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。
3、肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。
常见的护理问题有：1、气体交换受损；2、清理呼吸道无效；3、心输出量减少；4、活动无耐力；5、体液过多；6、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。
P1气体交换受损/与肺组织功能下降；心衰、呼衰有关。
[主要表现]
1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。有喘憋症状。
2、动脉血气分析：PaO2↓<8kPa(60mmHg)PaCO2↑>6.67kPa(50mmHg).
[护理目标]
1、病人的动脉血气值在基础范围内。
2、病人主诉喘憋症状减轻。
[护理措施]
1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。
2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。
3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。
4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。
5、鼓励病人积极咳出痰液，指导有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
6、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。
7、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。
8、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。
9、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。
[重点评价]
1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。
2、动脉血气分析植的变化。
P2清理呼吸道无效/与疲乏、无力咳嗽，痰多且痰液粘稠无效的咳嗽方式有关。
[主要表现]
1、咳嗽，咳痰。
2、无力，呼吸急促。
3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。[护理目标]
病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。
[护理措施]
1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。
2、指导端正病人根据自身病情，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。
3、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。
4、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml以利于痰液的排出，当心功能不全，双下肢水肿时，适当控制饮水量。
5、排痰后作好口腔护理。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，必要时吸痰。
[重点评价]
1、痰液的量、性状、气味、颜色。
2、呼吸的型态及呼吸音的改变。
P3心输出量减少/与肺动脉高压；右心室肥厚；心脏泵出血量减少有关。
[主要表现]
