医疗新技术、新项目临床应用申请表
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医疗新技术、新项目
临床应用申请表
技术名称:
申请科室:
技术负责人:
申请时间:
xx省xx医院制
2020年月
填表说明
一、院凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写,不够可另附页。
四、本表一式二份,一份由医务处留存,一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件