来访者： _
咨询师： _
为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项：
一．关于心理咨询服务：
1.咨询师所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗；
2.接受(咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标；
3.二级心理咨询师收费标准为人民币元/分钟。
4.本次咨询双方协议共进行次，合计收费元(大写)
5.任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。
二．关于保密：
咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：
（1）经过您的书面同意；
（2）法律规定的例外情况；
（3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；（4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。
（5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。
三.关于心理咨询的时间：
1.来访者应按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电说明情况，以便咨询机会得以保留。
2 .若咨询师无故迟到分钟以上且没有通知到您的话，您有权要求补足咨询时间，或者终止本次咨询。
3.如果要取消已预约好的咨询，须至少提前________小时取消预约，否则，尽管缺席，仍需按________元/分钟付费。
来访者签名：
来访者电话：
时间：
咨询师签名：
咨询师电话：
时间：
