医院会诊邀请函

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黔西林东医院外院会诊邀请函

邀请医疗机构:

拟邀请会诊科室

专业

医师姓名及职称

拟会诊时间

患者病情摘要及家属意见:

申请会诊医师(签名)

年 月 日

申请会诊机构意见:

会诊机构或医师联系电话:

(医务科)单位盖章 年 月 日