《临床心电向量图学教程》
河南省漯河市中医院心电图室潘二明主任
河南省省直第一医院心电图室李琦主任
第五讲室内传导阻滞
当室内某一束支或分支发生传导阻滞时，室内的除极顺序即发生改变，受累的束支或分支所分布区域的心肌延迟除极并传导延缓，造成QRS环形态的改变和时限延长。心电向量图诊断束支传导阻滞，特别是心肌梗死或心室肥大合并束支传导阻滞的准确性明显优于心电图。
一、右束支传导阻滞
（一）机理
右束支传导阻滞（RBBB）时来自室上的激动由左束支下传，室间隔左侧面和左心室游离壁以正常的顺序除极，QRS环起始和中部向量正常。在左心室除极将近结束时，激动自左向右穿过室间隔传到右心室，使室间隔右侧面、右心室游离壁和肺动脉圆锥部相继除极。由于右心室激动延缓至60ms以后，且除极缓慢而变异，因无左侧拮抗的向量，故而形成较大的突向右前传导缓慢的终末附加环，并使QRS环总时间延长。当右心室除极尚未结束时，复极即由左心室开始，复极起始向量被拉向左后下方，使QRS环不闭合，形成指向左后下方的ST向量。
（二）诊断标准
1．QRS环终末出现指向右前上或下的附加环，其泪点密集＞60ms，三个面均可见，以H面最为典型。
2．ST-T向量与QRS环终末泪点密集部分方向相反（多指向左后上或下）。
3．QRS环时间≥120ms者为完全性右束支传导阻滞，＜120ms者为不完全性右束支传导阻滞，后者终末泪点密集部分多位于右后（或右前）象限，终末运行时间＞30ms，＜60ms，终末向量角＜-150O，＞-150O为终末传导延缓。
完全性右束支传导阻滞图例
VCG诊断：完全性右束支传导阻滞
ECG诊断：完全性右束支传导阻滞
VCG诊断：完全性右束支传导阻滞
ECG诊断：完全性右束支传导阻滞
VCG诊断：完全性右束支传导阻滞
ECG诊断：完全性右束支传导阻滞伴心电轴右偏
VCG诊断：完全性右束支传导阻滞
ECG诊断：完全性右束支传导阻滞伴心电轴右偏
二、左束支传导阻滞
（一）机理
左束支传导阻滞（LBBB）时来自室上的激动从右束支下传，使室间隔右侧面和右心室游离壁相继除极，随后激动穿过室间隔自右向左、自心尖向心
底部使左心室缓慢除极。QRS环起始向量由右束支支配的室间隔右侧面和邻近的右心室前壁除极的向量综合而成，多数指向左前，少数指向左后或右前。延缓的左心室激动略在40ms以后开始，形成指向左后的泪点密集的QRS环中部及终末部向量。由于左心室侧壁除极较迟，故QRS环回心支多位于离心支左侧。由于左心室除极时无右侧向量相综合，故QRS最大向量增大。由于左心室壁较右心室壁厚，故QRS环时限比右束支阻滞时延长更为明显。当右心室除极尚未结束时，室间隔右侧面及右心室游离壁已开始复极，产生继发性ST-T改变，ST-T向量方向与QRS主环方向相反，指向右前。
（二）诊断标准
1．QRS环自环体中部至终末部（约40ms以后）泪点密集，最大QRS向量值超过正常上限。
2．H面QRS环主体呈扭曲8字型运行，位于左后象限，回心支位于离心支左侧，起始向左前向量较小。
3．F面QRS环呈逆钟向运行，环体扭曲，振幅偏低。
4．出现与QRS环相反的ST-T向量，多指向右前。
5．QRS环时限≥120ms为完全性左束支阻滞，＜120ms为不完全性左束支阻滞。
完全性左束支传导阻滞图例
完全性左束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞
三、左前分支传导阻滞
(一)机理
左前分支传导阻滞（LAFB）时来自室上的激动沿左、右束支下传,右心室除极顺序正常，左心室除极顺序发生改变。①QRS环起始向量由室间隔左侧面中央区（左间隔支支配）和低位室间隔旁区（左后分支支配）共同除极产生，指向右前下（少数左前下）；②QRS环中部向量由左心室下壁、后壁、心尖部和右心室游离壁除极产生，指向左前下；③QRS终末向量由后基底部和延缓的左心室前、侧、上壁（左前分支分布）最后除极产生，指向左后上或
轻度偏右，因无相拮抗的向量，故其振幅较正常终末向量为大。QRS瞬间向量顺序为：由原点指向右前下方→转至左前下方→再转至左后上方→回到原点。QRS环体向左上偏后呈扇形展开，面向左前分支分布的区域。由于左前分支传导阻滞时，左前分支激动是由左后分支经分支之间丰富的吻合支传导，其QRS环终末部运行稍缓，故QRS时限只有轻微延长（一般＜0.11s）。由于除极顺序异常是发生在左心室内而不是左右心室之间，所以继发性复极异常的ST-T改变不明显。
（二）诊断标准
1．F面最具特征性：QRS环呈逆钟向运行，起始向量位于下方，然后向左，约30ms后转向左上，左上象限面积＞全环面积1/2（50%），QRS环最大向量角＜10°，一般最大向量位于左上方，终末向量向上沿Y轴（可轻度偏左或偏右）回到原点，少数可出现终末部传导延缓，其左、右综合向量或半面积向量＜-30°（左、右综合向量＝QRS环向左最大向量与向右最大向量两者所构成的平行四边形的对角线之方位）。
2．RS面QRS环多呈顺钟向或8字形运行，少数呈逆钟向运行，起始向量多向前下，环体和最大向量位于后上象限，终末运行缓慢。
3．H面QRS环无特异性改变，环体和最大向量可以比正常更偏向左后方。
4．QRS环时间一般正常，少数＞100ms，但＜110ms。
5．ST-T向量大多在正常范围。
总结
长期以来，因为有很多人对心向量图持有偏见，原本很少见的左前分支传导阻滞现象，长期以来被当做常见的心电现象。无论任何版本的左前分支阻滞的心电图诊断标准，在没有心向量图证实的情况下是绝对靠不住的，当心电轴左偏时，一定要做心向量图，只有心电向量图才能准确诊断左前分支传导阻滞，现在多数医院心电图室均有心电工作站，均可以作心向量图，左前的诊断标准又十分好记，只要符合以下两点即可诊断左前分支传导阻滞：1.额面QRS环起始向量向下，环体呈逆向运行；2.额面QRS环位于左上方的面积≥50%。
左前分支传导阻滞图例
左前分支传导阻滞
左前分支传导阻滞
四、左后分支传导阻滞
(一)机理
左后分支传导阻滞（LPFB）时来自室上的激动沿左、右束支下传，右心室除极顺序无改变，左心室除极顺序则与左前分支阻滞相反。①QRS环起始向量由室间隔左侧面中央区（左间隔支支配）和高位前间隔旁区（左前分支
支配）共同除极产生，指向左前上；②QRS环中部向量由左心室前、侧壁（左前分支支配）和右心室游离壁（右束支支配）共同除极产生，指向左前下或左后下；③QRS环终末向量由延缓的左心室下、后壁（左后分支支配）最后除极产生，指向右后下，因无向量拮抗，故其振幅较正常终末向量大。QR S 瞬间向量顺序为：由原点指向左前上方→转至左前下或左后下→再转至右后下→回到原点。QRS环体向右后下方呈扇形展开，面向左后分支分布区域。由于左后分支最后除极（延迟约20ms），故QRS环终末运行较缓，但整个心室除极均经束支传导，QRS环时限＜110ms，继发性ST-T改变也不明显。
（二）诊断标准
1．F面最具特征性：QRS环起始向量位于左上，呈顺钟向运行，20ms 后逐渐转向左下、右下，环主体位于右下，右下象限面积＞全环面积的20%，环体展开于右下象限，其左、右综合向量角或半面积向量角＞90°或最大向量角＞110°。终末部向量指向右下，少数可出现终末部传导延缓。
2.RS面QRS环呈顺钟向运行，起始向量指向前上方，最大向量指向后下，环主体位于后下象限，终末向量位于后下方。
3.H面QRS环逆钟向运行，起始向量位于左前，主环体较正常更向后且偏右，右后象限面积＞全环面积的20%。
4.QRS环时间一般正常，少数＞100ms，但＜110ms。
5.ST-T向量大多在正常范围。
6.结合临床除外QRS环体位于右下象限的其他原因，如右心室肥大、侧壁心肌梗死及正常垂位心等。
左后分支传导阻滞图例
左后分支传导阻滞伴左间隔支传导阻滞
五、左间隔支传导阻滞
(一)机理
左间隔支传导阻滞（LSFB）时来自室上的激动沿左、右束支下传，右心室除极顺序正常，左心室除极顺序异常。①QRS环起始向量由左前和左后分支共同除极产生，方向指向左前（正常左间隔支除极产生的起始右前向量消失）；②20～40ms向量由延缓的左间隔支分布区域与左心室前、侧壁共同除
极产生，指向左前，QRS环体也明显前移；③QRS终末向量正常，QRS环时间和ST-T向量无明显改变。
（二）诊断标准
1.H面最具特征：QRS环起始向量位于左前或右前（但时间＜10ms），环体狭长，最大向量角＞45°，最大向量角＞30°，＜45°时，前方面积＞QRS 环总面积的70%。
2.RS面QRS环显著前移与H面一致，F面QRS环无异常。
3.QRS时间一般＜100ms，ST-T向量无明显改变。
4.结合临床除外QRS环体位于左前象限的其他原因，如右心室肥大、后壁心肌梗死、肥厚型心肌病、A型心室预激及正常变异等。
（三）鉴别诊断
1．正常变异少数正常人QRS环可前移，但前移程度轻，H面QRS环最大向量角多＜30°，QRS环向前面积＜全环面积的70%，QRS环有指向右前的起始向量。
2．右心室肥大尤其B型右心室肥大，QRS环大部分移至左前且呈逆钟向运行，但QRS环终末向右向量增大，H面右后和F面右下象限面积＞全环面积的20%。结合临床有右心室肥大证据可作出鉴别。
3．肥厚型心肌病室间隔显著肥厚合并心尖部肥厚，QRS环体可显著前移，但QRS环的起始向量向右前明显增大，T环则位于后方，结合心脏彩超检查可资鉴别。
（四）左间隔支传导阻滞与心电图关系
1.H面QRS环体明显前移，投影在心电图胸导联上使胸导联V1、V2R波增高，R V2＞R V6或V2导联R/S＞1。
2.由于QRS环起始向量多指向左，使正极在左侧的导联I、aVL、V5及V6无q波或q波深度＜0.1mV。
总结
无论任何版本的分支传导阻滞的心电图诊断标准，在没有心电向量图证实的情况下，诊断分支阻滞是绝对靠不住的，当心电图显示分支阻滞图形时，一定要做心电向量图，只有心电向量图才能准确诊断分支阻滞。
左间隔支传导阻滞图例
左间隔支传导阻滞
左间隔支传导阻滞
六、双侧束支传导阻滞
（一）左前分支阻滞合并完全性右束支阻滞
QRS环起始和中部向量改变是由左前分支阻滞引起，QRS环终末60ms以后的向量改变则由完全性右束支阻滞所致，故心电向量图上两者可并存。①F 面显示左前分支阻滞图形特点，但有位于右上象限QRS环终末泪点密集；②H面显示完全性右束支阻滞图形特点，但随右束支阻滞程度不同，QRS环终末泪点密集部分可位于右后或右前象限；③QRS环时限≥120ms，ST-T向量与完全性右束支阻滞时相仿。
图例
完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左间隔支传导阻滞。
完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，左间隔支传导阻滞。
（二）左后分支阻滞合并右束支阻滞
左后分支阻滞合并右束支阻滞少见。如果出现往往表示室间隔有较广泛病变，易合并完全性房室传导阻滞，预后较差。两者合并存在时心电向量图互不掩盖，QRS环起始和中部向量显示左后分支阻滞图形，40～60ms以后向量显示右束支阻滞图形。①F面显示左后分支阻滞图形特点，但有位于右下象限QRS环终末泪点密集；②H面显示完全性右束支阻滞图形特点，但随右束支阻滞程度不同，QRS环终末泪点密集部分可位于右后或右前象限；③QRS 环时限≥120ms，ST-T向量与完全性右束支阻滞时相仿。
图例
完全性右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞，左间隔支传导阻滞