永昌镇中心卫生院职工吸烟状况基线调查表
调查员：_____________ 调查日期：年月日
（请在相应的选项前打√）
第一部分吸烟情况
A1 你现在吸烟吗（指最近一个月仍在吸烟）？
（）吸烟（跳至A4）
（）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）
（）从不吸烟（跳至A11）
A2 你戒烟多长时间了？年月
A3 你戒烟主要考虑了以下哪些原因？
（）自己的健康（）家人的健康（）职业形象
（）单位的规定（）其他：
跳至A11
A4 请问你吸烟多久了？
（）不到一年（）1~5 年（）6~10年（）11~15 年（）16~20年（）21~25年（）超过25 年（）不知道
A5 你现在平均每天吸多少支烟支（如果小于1 支填1）
A6 你上班时吸烟吗？
（）从不（跳至A8）（）有时（）经常
A7 上班时你在下列地方吸过烟吗？
（）楼外面（）楼内的指定吸烟区（）走廊内
（）办公室里（）洗手间里
（）其它
A8你曾经认真地戒过烟吗？
（）从来没有（跳至A10）（）1次（）2~5 次（）5 次以上A9 你戒烟主要考虑了以下哪些原因？
（）A91 自己的健康（）A92 家人的健康（）A93 职业形象
（）A94 单位的规定（）A95 其它
A10 你近期有戒烟的打算吗？
（）有（跳至B1）（）没有（跳至B1）（）不知道（跳至B1）A11 在过去的一周内，你在工作场所共有多少天被动吸烟？
（）没有（）1～2 天（）3～4 天（）5～6 天（）7天
第二部分知识和态度
B1 你是否同意以下说法？
（）低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小
（）过滤嘴可以降低吸烟的危害
（）烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质
（）外国烟的危害比国产烟的危害小
（）被动吸烟对健康的危害很小
（）吸烟成瘾是一种慢性疾病
B2 你所在的单位有什么样的禁烟规定？
（）不能在室内任何区域吸烟（）只能在室内某些区域吸烟
（）没有规定或限制（跳至B4）（）不知道（跳至B4）
B3 你所在的单位禁烟规定执行如何？
（）好（）一般（）不好（）不知道
B4 你认为你所在的单位应该有什么样的禁烟规定?
（）室内全部禁烟（）可以在室内吸烟区吸烟
（）可以在自己的办公室吸烟（）不需要禁烟，任何地方都可以吸烟（）其它（）不知道
B5 吸烟与下列疾病的关系？
（）B51 骨质疏松（）B52 肺癌（）B53 冠心病（）B54 男性性功能障碍（）B55 肺结核
（）B56 急性牙龈坏死或溃烂（）B57 肺气肿
B6 被动吸烟与下列疾病的关系？
（）B61 婴儿猝死综合症（）B62 肺癌（）B63 冠心病
（）B64 支气管炎（）B65 肺炎（）B66 哮喘
B7 在过去的一年里，你参加过控烟知识培训吗？
（）没有（）1 次（）2 次（）3 次及以上
医生继续回答第三部分，其他人跳至第四部分
第三部分帮助吸烟者戒烟情况
C1 在出门诊时，你主动询问病人的吸烟情况吗？（选择3、4、5、6 者，跳至C3）
（）1从不询问（）2很少询问（）3经常询问（）4总是询问（）5病人疾病与吸烟相关时才询问（）6我不出门诊
C2 请问你不询问的主要原因是什么?
（）因为病人的病情和吸烟无关
（）没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况
（）为病人做诊断的时间有限，没有时间去询问病人的吸烟情况
（）吸烟对健康的危害较小
（）其他（请用文字描述）：
C3 如果你知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？
（）从不（）有时（）经常
C4 你是否听说过戒烟药物
（）听说过（）没有听说过（跳至C7）
C5 你有没有给病人使用过戒烟药物？
（）有（）没有（跳至C7）
C6 使用过哪些戒烟药物（）C61尼古丁替代品
（）C62盐酸安非他酮（）C63伐尼克兰
（）C64中草药/中医针灸（）C65其他，请说明：
C7 近一个月来，有多少病人主动向你寻求过戒烟帮助？__________人
第四部分人口学信息
D1 性别：（）男（）女
D2 年龄：岁
D3 婚姻状况（）在婚（）离异/分居（）丧偶（）未婚
D4 学历（）小学及以下（）初中（）高中/中专
（）大专（）本科（）硕士及以上
D5 工作岗位
（）业务科室（）行政管理（）后勤（）其它：
