XX社区服务需求调查问卷
尊敬的居民朋友：
您好！感谢您参与本次问卷调查！本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，以确保资料只用于研究。您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义，我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。感谢您的支持！
XX社区社工站2018年3月
填表说明
①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。
②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
一.调查对象的基本情况
1.您的性别：a.男 b.女
2.您的年龄？
a.少年：18岁以下
b.青年：18—30岁
c. 中青年：31—44岁
d.中年：45—59岁
e.老年：60岁或以上
3.您的文化程度？
a.小学及以下
b.初中
c.高中、中专、技校
d.大专及以上
4.您的职业：a.学生 b.工人 c.农民 d.技术工 e.个体户 f.无业失业人员g.退休h.其他
5.您的兴趣爱好是（可多选）：
a.逛街/购物
b.唱歌/跳舞
c.上网（聊天.打游戏等）
d.运动
e.棋牌
f.看书
g.文学欣赏h.绘画书法i.看电视j.手工（编织裁剪）k.旅游l.其他（请备注）：
二.您对社区的看法
1.您认为目前社区环境状况？ a.很好 b.良好 c.一般 d.较差
2.您是否关心环境污染影响生活的质量？ a.关心 b.不关心 c.无所谓
3.您经常去居委会或社区文化活动中心？ a.经常 b.一般 c.偶尔 d.从没去过
4.您一般是通过来了解社区情况的？
a.居委会
b.社区举行活动
c.社区宣传栏
d.队长通知
e.村门口贴的通知
f.邻里告知h.其他
5.您所在社区哪些方面是您觉得满意的？（可多选）
a.绿化环境
b.卫生状况
c.社区周边基础设施
d.社区安全问题
e.医疗救助
f.健身娱乐活动
g.无h.其他_________
6.您希望社区服务中心为您提供哪些服务项目？（可多选）
a.电脑培训
b.家电维修
c.日托服务
d.家政服务
e.劳务介绍
f.就业咨询
g.保险咨询
h.文体活动i.心理咨询j.各种讲座k.棋牌室l.爱心捐助点m.图书借阅
n.电子阅览室o.英语培训p.法律咨询q.其他__ _ _ (请注明)
7.在所选的上述项目中请选出3样按重要性进行依次排列
1______2______3______（只填字母）
三.需求调查
1.生活中您最关心的事情是？（可多选，最多选3项）。
a.就业
b.子女教育
c.婚姻关系
d.保健养生/家庭成员的健康
e.家庭经济收入
f.养老问题
g.婆媳关系h.就业或学业及个人前途i.其他
2.您在生活中遇到过哪些问题?（可多选）
a.妇女疾病困扰
b.婚/恋矛盾处理
c.子女教育问题
d.家庭暴力
e.婆媳关系
f.人际交往障碍
g.就业困难h.休闲娱乐生活缺乏i.邻里纠纷j.其他
3.您希望获得以下哪些知识？(可多选)
a.亲子教育
b.健康保健
c.心理健康
d.避孕节育
e.义工培训知识
f.青春期教育
g.职业技能知识h.孕儿知识i.法律常识j.婚恋指导知识k.老年人护理知识l.其他
4.您认为社区文化应满足居民的哪些需求？（可多选)
a.加强信息沟通
b.和睦邻里关系
c.丰富居民精神生活
d.提供多样化的健康娱乐方式
e.其他（请备注）：
5.您认为参与社区文化活动对自身而言的意义是什么？
a.丰富自己的精神生活
b.增进与家人的感情
c.与社区其他住户相处更融洽
d.没什么意义
e.其他（请备注）：
6.以下开展的活动中，您感兴趣的有：（多选题,最多选三个）
a. 快乐亲子帮（亲子阅读会.妈妈厨房.亲子运动会等，促进亲子关系融合）
b. 手工兴趣参与类（丝网花.串珠等各类手工活动，丰富兴趣爱好）
c. 健身竞技类（乒乓球.瑜伽.健身操等各类运动，丰富休闲生活）
d. 游戏娱乐类（游园活动/棋牌比赛等，丰富娱乐游戏生活）
e. 文艺表演类(妇女节/端午节/中秋节等音乐舞蹈表演活动，丰富节假日生活）
f. 科普知识讲座（反家暴/健康/法律/权益等知识宣传，增强精神文明知识）
g. 社区居民聚会类（看电影/茶聊聚会/制作美食等，促进居民邻里和谐关系）
h. 特殊疾病的了解（儿童/妇女/老年人疾病等特殊疾病知识的宣传，增加对疾病的认知）
7.若为您提供以上服务时，您愿意参加吗？ a.愿意 b.看情况 c.不愿意
8.你为什么乐意参加社区文化活动？(可多选)
a.可以拿到小礼品
b.丰富自己的文化精神生活
c.空余时间比较多
d.为社区建设贡献一份力量
e.迫于外部的一些压力
9.您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适？
a.周一至周五白天
b. 周一至周五下班后
c.周六
d.周日
e.其他
10.您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容？
a.社区宣传栏
b.村门口贴通知
c.宣传单页发放
d.队长告知
e.电话/短信通知
f.网上通讯工具
11. 您对建设社区志愿者服务队的态度是：
a.很支持，积极参与
b.肯定和支持但参与不多
c.觉得无所谓
d.不感兴趣，觉得没必要
12.您认为社区居民最主要的需求是：
