发包方调查表（表1）
发包方名称
填写农村土地发包
方的全称,以发包方所在
乡镇的名称开始,填至乡
镇、村(组)级，集体经济
组织的具体名称。
发包方编码
共14位数字组成
县级代码6位+乡镇代码3
位+村级代码3位+组级代
码2（01、02等）位(只有
一个组填00)
发包方负责人姓名
填写发包方当前负
责人的姓名
性别□男□女(划对号)
负责人通讯地址填写发包方负责人的通讯地址
邮政编码04xxxx（与住址相对应）联系电话139xxxxxxxxx
负责人证件类型□身份证□军官证□护照□户口簿□其他(划对号，选其他时应写证件具体名称)
负责人证件号码当前负责人的证件号码（与上一格的证件类型一致）
调查
记事
详见下页
调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日
审核意见
审核人对调查结果进行全面审核,如无问题,填写“合格”。如发现问题,应填写“不合格”,指明错误所在并提出处理意见。审核人签字或盖章确认。
审核人（村委负责人）：日期：2015年03月05日
（发包方及其负责人未变更的）调查记事填写方法
调查记事1)发包方名称及发包方负责人未变更，仍为XXX，现任村长（组长、书记）职务。（附：发包方集体土地所有权证、组织机构代码证，现发包方负责人身份证和当选证）。
2）（第一种情况）本组承包土地土地所有权400亩全部为苏村村集体经济组织所有或者苏村01组村民小组所有。
（第二种情况）本组承包土地土地所有中380亩为苏村村集体经济组织所有，20亩为国家所有。或者380亩为苏村01组村民小组所有，20亩为国家所有（苏村村集体经济组织所有）。
3）二轮承包苏村村集体经济组织或者苏村01组村民小组共发包土地360亩198块，承包方66个（附二轮承包信息清册）。非承包土地情况：未发包集体土地20亩6块。
4）其他需要说明的问题。由全体调查员签名或盖章确认。
调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日
（发包方及其负责人的变更的）调查记事填写方法
调查记事1)二轮延包时发包方为盐城镇苏村居民委员会01组，负责人为李建设，身份证号码：1408XXXXXXXXXXXXXX。现发包方为盐城镇苏村居民委员会01组或者（郭家庄镇苏村居民委员会01组），负责人为刘英杰，身份证号码：1408XXXXXXXXXXXXXX ，任村长（组长、书记）职务。（附：发包方集体土地所有权证、组织机构代码证，现发包方负责人身份证和当选证）。
2）（第一种情况）本组承包土地土地所有权400亩全部为苏村村集体经济组织所有或者苏村01组村民小组所有。
（第二种情况）本组承包土地土地所有中380亩为苏村村集体经济组织所有，20亩为国家所有。或者380亩为苏村01组村民小组所有，20亩为国家所有（苏村村集体经济组织所有）。
3）二轮承包苏村村集体经济组织或者苏村01组村民小组共发包土地360亩198块，承包方66个（附二轮承包信息清册）。非承包土地情况：未发包集体土地20亩6块。
4）其他需要说明的问题。由全体调查员签名或盖章确认。
调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日
发包方调查成果的附件资料，应包括但不限于以下内容：
1）发包方组织机构代码证或证明材料；
2）发包方法定代表人身份证复印件、当选证复印件；
3）工作方案，二轮发包方案，经村民小组代表会议表决的会议记录，表决记录等；
4）土地二轮承包情况汇总清册；
5）土地所有权源证明文件或变动证明文件；
6）登记台账等；
7）其他调查证明材料。
承包方调查表（表2）
发包方编码共14位数字组成（完整编码）承包方编码填写承包方编码的缩略码（4位）
承包方(代表) 填写承包方代表的姓名(家庭承
包)或承包方姓名、名称(其他方
式承包)
联系电话139xxxxxxxxx
承包方地址填写承包方的宅基地或其他长期住所的地址,以乡
(镇)名开始,填至村、组和门牌号的具体名称。其他方
式承包的承包方为单位时,填写单位常用办公场所地
址或登记地址。
邮政
编码
04xxxx（填写承包方地
址对应的邮政编码。）
承包方（代表）证件
类型□身份证□军官证□护照□行政、企事业单位机
构代码证或法人代码证□户口簿□其他
证件
号码
（与证件类型一致的号
码）
有无承包合同□有
□无
承包合同编
号
合同编号选择“无”时,
以“/”符号填充取得
(承包)
方式
□家庭承包□招标
□公开协商□拍卖
□转让□互换
□其他
有无经营权证□有
□无
经营权证编
号
经营权证编号选择“无”
时,以“/”符号填充
承包起止日期1996年07月01日至2026年06月30日
注意：本部分信息仅供家庭承包方式填写！家庭成员总数：共5人
成员姓名性
别
出生日
期
与户
主关
系
联系电话
证件
名称
证件号码
成员备注
李胜利男1964年
6月8日户主138XXXX 身份证或
户口簿
与证件类型相对
应的号码
详见下页
承包方(代表) 所填内容正确无误
调
查
记
事
详见下页
签字李胜利2015年02月28日
调查员（村工作人员）：年月日
审核意见合格
审核人：（村委负责人）李建军日期：2015年03月10日
