土地确权表格

发包方调查表（表1）发包方名称填写农村土地发包方的全称,以发包方所在乡镇的名称开始,填至乡镇、村(组)级，集体经济组织的具体名称。

发包方编码共14位数字组成县级代码6位+乡镇代码3位+村级代码3位+组级代码2（01、02等）位(只有一个组填00)发包方负责人姓名填写发包方当前负责人的姓名性别□男□女(划对号)负责人通讯地址填写发包方负责人的通讯地址邮政编码04xxxx（与住址相对应）联系电话139xxxxxxxxx负责人证件类型□身份证□军官证□护照□户口簿□其他(划对号，选其他时应写证件具体名称)负责人证件号码当前负责人的证件号码（与上一格的证件类型一致）调查记事详见下页调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日审核意见审核人对调查结果进行全面审核,如无问题,填写“合格”。

如发现问题,应填写“不合格”,指明错误所在并提出处理意见。

审核人签字或盖章确认。

审核人（村委负责人）：日期：2015年03月05日（发包方及其负责人未变更的）调查记事填写方法调查记事1)发包方名称及发包方负责人未变更，仍为XXX，现任村长（组长、书记）职务。

（附：发包方集体土地所有权证、组织机构代码证，现发包方负责人身份证和当选证）。

2）（第一种情况）本组承包土地土地所有权400亩全部为苏村村集体经济组织所有或者苏村01组村民小组所有。

（第二种情况）本组承包土地土地所有中380亩为苏村村集体经济组织所有，20亩为国家所有。

或者380亩为苏村01组村民小组所有，20亩为国家所有（苏村村集体经济组织所有）。

3）二轮承包苏村村集体经济组织或者苏村01组村民小组共发包土地360亩198块，承包方66个（附二轮承包信息清册）。

非承包土地情况：未发包集体土地20亩6块。

4）其他需要说明的问题。

由全体调查员签名或盖章确认。

调查员（乡镇工作人员）：日期：2015年02月28日（发包方及其负责人的变更的）调查记事填写方法调查记事1)二轮延包时发包方为盐城镇苏村居民委员会01组，负责人为李建设，身份证号码：1408XXXXXXXXXXXXXX。

发包方调查表（表1）（发包方及其负责人未变更的）调查记事填写方法（发包方及其负责人的变更的）调查记事填写方法发包方调查成果的附件资料，应包括但不限于以下内容：1）发包方组织机构代码证或证明材料；2）发包方法定代表人身份证复印件、当选证复印件；3）工作方案，二轮发包方案，经村民小组代表会议表决的会议记录，表决记录等；4）土地二轮承包情况汇总清册；5）土地所有权源证明文件或变动证明文件；6）登记台账等；7）其他调查证明材料。

承包方调查表（表2）承包方调查表（表2）其余项说明：1、填写家庭成员姓名，户主填在第一顺序位。

2负责人证件类型、有无承包合同、有无经营权证、取得(承包)方式几项表格中：在证件类型前画“√”识，填写相应证件类型的证件号码。

选择“其它”证件类型的,应注明证件类型的具体名称,填写相应证件类型的证件号码。

承包方调查成果的附件资料，应包括但不限于以下内容：1）承包方代表身份证复印件；2）承包方家庭户口簿复印件；3）承包方土地承包合同书复印件；4）承包方承包经营权证复印件；5）承包方家庭成员信息和婚姻、户籍登记或其他证明资料；6）承包方代表委托协议；承包地块调查表（表3）注：（“界址线说明”栏太小，填“距离”为两点连线时，描述一下，有待研究决定）表三填写说明：a)发包方编码:填写编定的发包方完整编码。

b)承包方(代表）：填写承包方代表的姓名（家庭承包)或承包方姓名、名称(其他方式承包）。

非承包地块填写实际耕作人(或单位）的姓名（或名称），存在重名的，需注明承包方编码。

c)图幅编号:按《农村土地承包经营权调查规程》(NY/T 2537-编码规则填写调查底图的图幅编号。

d）取得（承包）方式:根据承包地块的取得（承包）方式在对应选项前画“√”,只能选一项。

e)所有权性质：根据承包地块的所有权性质在对应选项前画“√”。

f)地块编码:按《农村土地承包经营权要素编码规则》(NY/T 2538-2014)中地块编码的规则填写缩略码(地块编码中的顺序码部分）。

发包方调查表承包方调查表乡（镇）村组单位：亩乡（镇）村组单位：亩________ 县（市、区） ________ 乡（镇）农村土地确权登记颁证有关问题登记薄______ 村________ 社年月日调查（登记）人：承包方户代表（反映问题人）：注：此表按问题填写，一个问题一张表。

（此表填写□机动地□树胁地□开荒地□风险地□校田地□其他 ______________ 非家庭承包地块）承包方代表推选书_______ 村民委员会：二轮延包时，我户在本村 _社（组）分得家庭承包地亩，家庭承包地原户代表为_________ 。

现经我户家庭承包共有人共同协商同意，决定推选__________ 为我户承包方户代表，代表全体成员进行地块指界、相关图表公示审核确认、参加集体会议讨论表决、办理权属登记以及办理其他农村土地承包经营权确权登记颁证相关事宜。

如户代表因故不能参加确权相关事宜，户代表有权委托他人代理确权事宜。

以上为我户全体共有人真实意思表示。

家庭承包地共有人签字并按指印:授权委托书委托人（户代表）：性别：住址：身份证号：联系电话：被委托人：性别：住址：身份证号：联系电话：本人因不能参与本村的农村土地承包经营权确权登记颁证工作，特委托作为我户代理人，代表我户办理农村土地承包经营权确权登记颁证的相关事宜，对委托人在办理上述事项，所签署的有关文书，我户均予以认可，并承担相应的法律责任。

委托代理权限：1•地块指界：2•相关图表公示审核确认；3•参加集体会议及表决；4•办理权属登记；5•代保管权属证书;6.其他事项____________________委托期限，自签字之日起至上述事项办完为止委托人（签名留印）：年月日回寄时请随件附寄：委托人身份证复印件。

村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表二）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）村民小组农户家庭承包耕地情况登记表（表三）。

附件1户主表镇村组人均面积：亩填表人员签字：—1—附件2承包地块调查表附件3户主声明书声明人（户主姓名），性别，县（区）镇（街) 村组村民, 身份证号：为配合农村土地承包经营权确权登记工作，本人就本户有关情况作如下声明：1、我户有家庭成员共人。

2、经我户家庭成员同意，由作为我户代表负责签署相关文书。

3、本人作为户代表对外签署的文书（入户调查表、农村土地承包经营权登记及证书申请表、委托书）是家庭全体成员自愿同意、一致认可的真实意思表示，愿承担相应的法律责任。

—3—特此声明声明人（签字、按手印）：年月日附件4委托书委托人：被委托人：身份证号：身份证号：因本人不能亲自办理县（区）农村土地承包经营权登记及证书申领相关事宜，现委托全权代理我户办理县（区）农村土地承包经营权登记及证书申领相关事宜，对被委托人签名盖章确认的结果，我本人完全同意，由此产生的相关法律和民事责任均由委托人承担。

委托人：被委托人：（签名盖章）（签名盖章）联系电话：联系电话：年月日年月日—4—注：若不须委托他人代为办理者，请于收到此件30日内到办理承包土地确权相关事宜。

逾期未办理者，产生的法律和民事责任均由户主承担；若委托他人办理者，需提供双方当事人身份证复印件。

地址：电话：附件5公示无异议声明书，性别：，家庭地址：，身份证号：。

我已就农村土地承包经营权确权登记公示结果进行了认真核实，经全体家庭成员确认，特作如下声明：1. 户主（权利人）签字无异议；2. 本户家庭成员人口数无异议；3. 本户承包地田块分布位置和登记面积无异议；4. 本户对本组公示的集体经济组织成员名单无异议。

特此声明声明人（签字、按手印）：年月日—5——6—。

（发包方及其负责人未变更的）调查记事填写方法（发包方及其负责人的变更的）调查记事填写方法发包方调查成果的附件资料，应包括但不限于以下内容: 1）发包方组织机构代码证或证明材料;2）发包方法定代表人身份证复印件、当选证复印件；3）工作方案，二轮发包方案，经村民小组代表会议表决的会议记录，表决记录等；5）土地所有权源证明文件或变动证明文件；6）登记台账等；7）其他调查证明材料。

承包方调查表（表2）1）承包方代表未变更仍为 李胜利（附身份证）。

若变更则填写：原承包方代表李全保，现承包方代表李胜利（附身份证）； 2）a 、二轮承包土地8.9亩4块，现调查8.9亩4块。

地0.3亩，把土地庙地块2.8亩从中分割成东西两块，东1.8亩，西0.7亩。

或者因其它征用。

（附合同，承包经营权证）；二轮承包土地8.9亩4块，转让2.3亩1块或者（互换2.3亩1块），现耕作 6.6亩3块。

（附合同，承包经营权证）3）a 、原承包方李胜利因分家析产，现分为李胜利、李建全与李建功共3户（现 承包方由原承包方分家析产形成）b 、现承包方李胜利与原承包方李建全、李建 功进行了合户，形成现在新的承包方，李建全与李建功二轮承包时的地块全部并 入现承包方名下4）其他需要说明或注明的情况。

由全体调査员签字或盖章确认。

调查员（村工作人员）：承包方调查表（表2）其余项说明:b 、 轮承包土地 8.9亩4块，现调查6.4亩3块。

退耕还林2.5亩1块，现耕作c 、 6.4亩3块。

轮承包土地 （附合同，承包经营权证）；8.9亩4块，现调查8.6亩5块。

现耕作8.6亩5块。

因修路征d 、2015年 4 月 18 日1、填写家庭成员姓名，户主填在第一顺序位。

2负责人证件类型、有无承包合同、有无经营权证、取得（承包）方式几项表格中：在证件类型前画““”识，填写相应证件类型的证件号码。

选择“其它”证件类型的，应注明证件类型的具体名称，填写相应证件类型的证件号码。

土地确权登记有关表格填报说明第一篇：土地确权登记有关表格填报说明土地确权登记有关表格填报说明一、发包方调查表（一）填写要求a）发包方调查表为发包方调查过程中现场填写的表格，每个发包方填写一份。

b）表中各栏目应填写齐全，不应空项。

确属不填或空白的栏目，使用“/”符号填充。

c）文字内容一律使用蓝、黑钢笔或黑色签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔等不利于档案保存的笔填写。

填写文字应清晰易辨，一律采用国家标准文字，不得使用谐音字、国家未批准的简化字或缩写名称。

d）发包方调查表分发包方信息、调查记事、审核意见三部分，各部分以粗实线进行区隔。

（二）填写方法a）发包方名称：填写农村土地发包方的全称，以发包方所在乡镇的名称开始，填至乡镇、村（组）级集体经济组织的具体名称。

b）发包方编码：填写按 NY/T 2538编定的发包方编码。

c）发包方负责人姓名/联系电话：填写发包方当前负责人的姓名、联系电话和（或）手机号码。

d）发包方负责人地址/邮政编码：填写发包方负责人的通讯地址及对应的邮政编码。

e）发包方负责人证件类型/证件号码：选择负责人证件类型，在对应证件类型前画“√”标识，填写相应证件类型的证件号码。

选择“其他证件类型的，需注明证件类型的具体名称，填写相应证件类型的证件号码。

f）调查记事/调查员：记录发包方调查中需要说明的事项，包括：1）发包方及其负责人的变更情况；2）农村土地所有权情况〔国家所有、集体所有（村集体经济组织所有、村民小组所有）〕； 3）农村土地发包情况；4）其他需要说明的情况。

由全体调查员签名或盖章确认。

g）审核意见/审核人：审核人对调查结果进行全面审核，如无问题，填写“合格”。

如发现问题，应填写“不合格”，指明错误所在并提出处理意见。

审核人签字或盖章确认。

h）日期：以阿拉伯数字填写调查日期，年份应填写完整年份。

二、承包方调查表（一）填写要求a）承包方调查表为承包方调查过程中现场填写的表格，每个承包方填写一份。