抗菌药物合理应用责任书
科室： _____________ .
二零一六年三月
抗菌药物合理应用责任书
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，院、科两级医疗质量与安全管理责任人共同签订本责任书。
一、科主任是本科室抗菌药物临床合理应用的第一责任人。科室成立本科室抗菌药物临床应用管理小组，科室主任担任组长，小组成员包括各医疗组主要负责人。抗菌药物临床应用管理小组职责如下：
（一）认真贯彻执行抗菌药物各项管理制度及指导原则。
（二）负责监督本科室抗菌药物门诊处方、住院医嘱开具的合理性。
（三）负责督促微生物检验样本的送检。
（四）及时解决本科室不合理使用抗菌药物的问题。对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施，对有问题的医生要实行诫勉谈话。
（五）对本科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训。可请药学部临床药师协作完成并参与会诊。
（六）根据自身学科特点，研究制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
二、科室严格执行《吉林大学中日联谊医院抗菌药物临床使用规
范及管理办法》、《抗菌药物分级使用管理办法》,并将抗菌药物应用情况详细记载于病历中。
（一）根据本科室收治患者疾病情况，明确可选抗菌药物类别，合理选择预防及治疗用抗菌药物。
（二）按医师处方权限使用抗菌药物。
（三）预防感染、治疗轻度或者局部感染首先选用非限制使用级抗菌药物。
（四）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏
感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
（五）应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应征，经医院抗菌药物合理应用管理小组指定的专家（《特殊使用级抗菌药物会诊权限专家名单》见附件1 ）会诊同意，或签署《特殊限制使用抗菌药物专家审核表》（表格保留在病历中备查），由具有相应处方权医师开具处方。
（六）紧急情况下需越级使用抗菌药物，应按《临床抗菌药物分级使用管理规定》严格履行越级审批手续，填写《临床抗菌药物越级使用审批表》，且病历中应及时记录使用原因。
（七）门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。
三、接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率达标。
对接受抗菌药物治疗的住院患者，在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。获知细菌培养及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗；获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。要求做到：
（一）有样必留。微生物检验样本送检率不得低于30% 。每月使用限制级抗菌药物送检率不低于50% ；使用特殊限制级抗菌药物送检率不低于80% 。科室主任将指标分解控制到医疗组，各医疗组再分解
控制到每位医生。
二） 科室定期查看本院细菌耐药率信息
追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复使用。
四、围手术期预防用药应严格遵循预防用抗菌药物指导原则， 类清洁手术预防用抗菌药物全院指标控制在 30% 以下。
（一） 所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有高危因素时使 用。
（二） 围手术期预防用抗菌药物选择应遵循抗菌药物预防用药指 导原则。一般围手术期预防用药推荐第一代、二代头孢菌素，有循证 医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为 头孢呋辛。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾 手术、□或川类切口的妇产科手术，如果患者对B -内酰胺类抗菌药物 过敏，可用克林素霉 + 氨基糖苷类，或氨基糖苷类 +甲硝唑。我国大肠 埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。
（三） 严格控制 ?类切口预防用药，有预防用药指征的方可用药， 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 、甲状腺疾病手术、乳腺疾 病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术
和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物
（四） 围手术期预防用抗菌药物给药时机。 类?、手术??切口住
院
1. 对主要目标细菌耐药率超过
戒。
2. 对主要目标细菌耐药率超过
3. 对主要目标细菌耐药率超过 果
选药。
4. 对主要目标细菌耐药率超过
30% 的抗菌药物，每位医生高度警
40% 的抗菌药物，慎重经验用药。 50% 的抗菌药物，参照药敏试验结
75% 的抗菌药物，暂停使用。根据
患者的预防使用抗菌药物时间均控制在术前30 分钟至2 小时内，并在病历中体现具体给药时间、手术开始时间及结束时间。
（五）围手术期预防用抗菌药物维持时间。手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。如手术超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml ，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24 小时，心脏手术可延长至48 小时，清洁-污染手术和污染手术预防用药亦为24 小时，污染手术必要时延长至
48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果。
五、全院抗菌药物使用率、使用强度控制。门诊患者抗菌药物使用率不超过
20% ；急诊患者抗菌药物使用率不超过40% ；住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科室使用率、使用强度控制目标见附件2 《2016 年各科室抗菌药物临床合理应用监控目标》）。
六、医院每月组织专家对抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医生进行公示。按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成违法犯罪的，依法追究责任。
七、医院根据抗菌药物临床应用监测结果及医院检查结果，对合理使用抗菌药物科室，向全院公示，通报表扬；对不合理使用抗菌药物科室，进行通报批评。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，撤销
