心力衰竭与肾功能衰竭的治疗要领
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心力衰竭与肾功能衰竭的治疗要领
Chang-Baig Hyun
Kangwon national university, Korea
1. 急性肺水肿并发急性心力衰竭治疗要领
□ 当遇有疑似重度心力衰竭的病例（有肺水肿、胸水或腹水的症状，并且呼吸困难）时，我们首先应该进
行急救，以缓解症状，而不是为了确认发病原因进行一系列检查。
□ 治疗要点
■ 缓解对生命极具危险的肺水肿症状；
■ 维持适当的动脉压；
■ 对重要脏器有效供给氧气；
□ 缓解肺水肿的症状
■ Furosemide（速尿灵）:每隔1-2小时以3-4mg/kg，静脉注射（continuous infusion（静脉输液)），
直到呼吸低于50次/min或降低原呼吸数的50%为止。
■ Phlebotomy（放血）:按10ml/kg抽出静脉血，使中心静脉压（CVP）保持在3-5cm Hg以上。
□ 增加静脉潴水量，减少preload（回心血量）
■ Nitrate therapy（硝酸盐治疗）:以3kg体重为基准，1/4-1/8 nitroglycerine patch（硝化甘油贴膜）
黏贴12小时。
■ Morphine（吗啡）：IV（静脉注射）
■ Sodium nitroprusside（硝普酸钠）：IV（静脉输液），并持续观察血压，使血压必须维持在70mmHg
以上。一般情况按2ug/kg/min连续输液2小时以后血压仍高于70mmHg以上时，增加药量至
4ug/kg/min连续输液2小时以后若血压还是高于70mmHg，将药量增加至6ug/kg/min。
□ 充分供氧
■ 可使用氧气舱，oxygen tent（氧幕），mask（面罩），nasal oxygen（鼻导管输氧）等方法。如使
用氧气舱时，供氧量为5L/min。调整湿度和温度防止粘膜损伤，应注意避免因高氧导致的氧中毒。
□ 增加心率
■ 给予足量的强心剂用以加强心肌收缩能力，但并不是所有的肺水肿病例都需要使用强心剂，视病例
情况而定。
■ 主要使用的交感神经兴奋剂是dobutamine（多巴酚丁胺）或dopamine（多巴胺），由于epinephrine
（肾上腺素）容易诱发心律不齐，所以不建议使用。
■ 注射dobutamine（多巴酚丁胺）按照5ug/kg/min连续输注，且每隔2个小时检查一次心率，若心
率增加未超过10%或成犬心率不到180次/min，按2.5ug/kg/min增加给药量，最多增至15ug/kg/min；
若心率增加超过10%则需减少药量。若发生心律不齐，需停止注射。
■ 不输液但为方便注射剂的注射先插入IV catheter（静脉针）（以维持用量的25%实施输液并保持不
堵塞血管的速度）实施输液，不使用0.9%saline（盐湖）与hartman（乳酸林格），注射5%的葡萄糖
或2.5%dextrose（葡萄糖）+0.45%盐湖。
□ 注意事项
■ 无需注射上面所有的药物，根据实际情况调整使用剂量。一般急性肺水肿从FON（Furosemide，
Oxygen，Nitrate）疗法开始，若心肌收缩能力极度下降时需再注射强心剂。
■ 并发有急性肺水肿的心力衰竭症以静脉注射（ IV）所有药物直到呼吸稳定为止。 ■ 检查并记录vital signs（生命体征）（体温、呼吸数、心率、血压）以及尿量与输液量。
■ 过量使用利尿剂容易引发硝酸血症，若症状较轻可以不做特别的处理，中度以上症状时需要考虑是
否造成肾功能衰竭，这时减少利尿剂（furosemide）的注射量且延长注射间隔。
■ 如果肺水肿进一步恶化时需与其它利尿剂并用，而不是的增加速尿灵的药量。
□ 对心律不齐的观察
■ 急性心力衰竭症的患畜中常出现心律不齐，主要症状有心房颤动、心房频脉以及心室频脉。
■ 心律不齐的出现频率为每分钟20次以上或连续的出现或阵发性的出现，都需要对其采取相应措施。
■ 心房性心律不齐：静脉注射diltiazem（地尔硫卓）；
心室性心律不齐：静脉注射稀释至10倍的2%lidocaine（利多卡因）。
2. 慢性心力衰竭的治疗方案
□ 由于大部分的充血性心力衰竭难以完全去除病因，所以应将治疗重点放在改善临床症状、延长寿命以及
提高生活质量。
□ 为达到此治疗目标，需根据患畜的病状进行药物选择、药物浓度调节以及配药方法等。
□ 主要用于治疗充血性心力衰竭的药物有利尿剂、ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）、强心剂、血管扩张
剂等。根据病情进行低盐饮食、抑制运动的辅助治疗。
□ 单独使用利尿剂治疗心力衰竭具有良好的效果，但由于利尿剂引起的RASS活性化副作用，不管是哪一
种利尿剂，单独注射是很危险的。
□ 充血性心力衰竭：速尿灵与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）并用，则效果更佳。
□ 在治疗人的心力衰竭时长期使用利尿剂产生耐药性的情况很多，但在动物临床上相关研究较少。
□ 犬、猫临床上利尿剂耐药性的情况偶有出现，治疗方案如下：
■ 缩短利尿剂的注射间隔并增加注射量；
■ 两种作用机制不同的利尿剂一同使用（loop（髓袢）利尿剂、thiazide（噻嗪类）、钾潴留性利尿剂）；
■ 利尿剂与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）的并用；
□ 当长期使用速尿灵与ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）治疗时，也会出现利尿剂耐药性的情况，此时
需将髓袢利尿剂的注射间隔缩短并增加注射频率（BID→TID）。
□ 之后，建议在肾小管同时给药作用机制与作用部位不同的利尿剂。首先推荐的利尿剂是与aldosterone
（醛固酮）相拮抗的保钾以及镁潴留性利尿剂——spironolactone（安体舒通）。其次是噻嗪类药物。
随着患畜病情逐渐严重最终将furosemide（速尿灵）、噻嗪类、spironolactone与ACEi并用。
□ 充血性心力衰竭治疗中还是nitrate（硝酸盐）类的药物有效。主要适用于末期心力衰竭症与出现耐药性
的患者。
□ 最后注射与digitalis（洋地黄）或匹莫苯丹相似的强心剂。使用强心剂的最佳时机根据患畜实际情况制定合理的给药方案，一般在出现Class III（休息时也会出现临床症状的情况）时开始注射最适当。但是匹莫苯丹等药物从class II时开始使用也不会产生副作用而且还能够提高患畜的生活质量。 □ 若诊断为扩张性心肌症时，与临床阶段无关从开始治疗就需要注射强心剂。但如果是肥大性心肌病则不可以注射。 □ 对于长期性心力衰竭的药物治疗，适当的并行实施add-up与scale-up，详细内容请参照图1-1. □ 定期监控是否出现心律不齐，如果是心房性则注射diltiazem（地尔硫卓），心室性则注射mexiletine（美西律）或sotalol（甲磺胺心定）。 □ 定期观察是否发生血栓，如有血栓发生的危险将clopedigrel（氯吡格雷）与阿司匹林并用，如在血栓形成的阶段将氯吡格雷与heparin（肝素）一同注射，血栓已形成的情况注射streptokinase（链激酶）或tissue Plasminogen Activator（组织纤溶酶原激活因子，tPA）将血栓溶解。 □ 慢性心力衰竭症的监护 ■ 血液检查：定期检查血液中钾的浓度与BUN）/CRE比率，观察是否发生azotemia（氮血症）与低钾血症。患有Polycythemia（红细胞增多症）的患畜需定期检查PCV（红细胞压缩体积）值，使其不高于55%。 ■ 放射线检查：定期使用VHS scale来测量心脏，并观察病况发展。注意观察是否出现肺水肿（左心力衰竭）或颈静脉扩张、腹水（右心力衰竭）的症状。 ■ 超声波检查：定期记录左心室LVEF（排血系数）与%FS（缩短分数）。定期检查心脏功能状态，比较心室舒张期与收缩末期的直径。定期检查心脏扩大情况。 ■ 测量血压：左心力衰竭时定期观检查动脉压，右心力衰竭时定期观察中心静脉压preload（前负荷）与afterload（后负荷）是否有增减。持续血压过高导致高血压的情况下需变更治疗药物。并且中心静脉压过高时需增加nitrate（硝酸盐）的用量。 ■ 心电图的测量：许多末期心力衰竭症继发心电图系的传导障碍。由于药物或电解质障碍引起的传导障碍发生率高，因此需通过定期的测量6-lead或3-lead ECG（心电图）确认是否发生心律不齐。 ■ 其他：有必要事先记录患畜的饮水量、尿量及饲料摄入量来检测药物治疗的效果或副作用发生的可能性。尤其患畜的精神状态与活动能力是决定药量增减的重要部分。轻微的肺水肿或中心静脉压上升不会引起患畜病情的恶化，所以无需为了完全治愈肺水肿或校正中心静脉压而注射过量的利尿剂。 【图1-1 】慢性心力衰竭症的药物疗法 治疗慢性心力衰竭时，利尿剂的注射量坚持由少到多逐渐增加的方法。大部分来医院就诊的心脏疾患已出现明显的临床症状，所以已超过了单独注射ACEi（血管紧张素转化酶抑制剂）或furosemide（速尿灵）等单一制剂治疗法的阶段。而且对没有临床症状的患畜药物疗法是没有意义的，因此推荐饮食疗法或营养辅助疗法。 出现症状的患畜开始治疗时通常先注射速尿灵1mg/kg与enalapril（依那普利）0.5mg/kg。2周后复查，左心力衰竭时确认肺水肿是否缓解、是否出现咳嗽及呼吸困难的症状；右心力衰竭时确认是否出现腹水、胸水等临床症状以及中心静脉压是否过高。若2周后复查时出现以上症状先将furosemide（速尿灵）的剂量增加0.5-1mg/kg确认临床症状是否有改善（scale-up）。若有改善将继续使用直到症状再次出现。以一个月为周期监控，若症状复发则逐一的添加药物，通常以spirolactone（螺内酯、）nitrate patch（硝酸盐补丁）、pimobendane（匹莫苯丹）顺序添加（add-up），每添加一个药物都需添加利尿剂的用量。例如注射于患畜的速尿灵为6mg/kg以上时添加原注射量1/2的digaoxin（地高辛），若再出现症状以第三种利尿剂添加chlorthiazide（氯噻嗪）利尿剂。之后再增加furosemide（速尿灵）量，若furosemide用量为8mg/kg以上则添加hydralazine（肼苯哒嗪）。大部分患畜达到此阶段之前因恶液质或心律不齐等并发症突然死亡。
3. 急性肾功能衰竭患者的治疗要点
□ 需要对患畜进行精心的治疗和护理 □ 治疗要点 ■ 减少尿毒素的产生； ■ 适量热量的营养供给； ■ 校正贫血； ■ 维持体液的均衡； ■ 维持酸碱均衡； ■ 维持钾的均衡； ■ 减少导致骨异形成症； ■ 校正高血压； ■ 减少疲劳； □ 保存完整的病例记录 ■ 查看体重变化（每日）； ■ 检测尿量（每日）； ■ 检查饮水量（以使其自由摄取的方式每日进行测量）； ■ 血液检查/血液生化数值/血压/电解质检查； ■ 以周期性的间隔记录其心率、呼吸频率及黏膜颜色； □ 膀胱内插入导管 ■ 主要目的为检测尿量； ■ 肾后性栓塞的鉴别诊断； ■ 减少各种致病原因； □ 校正体液的不均衡 ■ 对患畜进行包括体液的流动、体重、中心静脉压等综合性的检测； ■ 为患畜安装尿液收集装置； ■ 安装中心静脉导管（或颈静脉导管） ◆ 使输液更为简便； ■ 初期输液以half-strength saline（半浓度生理盐水）+ 2.5 %dextrose（葡萄糖）； ■ 严重的体重变化意味着患畜的体液均衡异常。但无食欲患畜的体重日减少量为0.5-1%/体重，故其变化不大； ■ 实施输液疗法后少尿症状得以改善的患畜，暗示着其肾脏原因导致其病症的因素较大； ■ 对于少尿期患畜进行过量输液时，可能需要进行透析； ■ 在膀胱内插入导尿管后检测其尿量并鉴别其是否由于肾后性原因而致病； ■ 通过颈静脉插入中心静脉导管 ◆ 采血、高渗性输液、中心静脉压的测量； ◆ 以中心静脉压的测量结果来决定输液量； ◆ 在校正体液的不均衡之后，根据非感知性损失及排尿量维持输液的量。 □ 中心静脉压的测量 ■ 设置3-way cork检测中心静脉压，并防止透析液或过量输液导致的水负荷过多或肺水肿； ■ 中心静脉压在10cmH2O以上时无需进行输液； ■ 中心静脉压在10cmH2O以上时，需将透析液中葡萄糖浓度增加至2倍； □ 校正电解质的不均衡 ■ EKG(心电图)检测； □ 在患有低钠血症时，供给钠
