预防接种证查验登记表格模板

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儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

儿童预防接种证查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：