麻醉科病例讨论

输血
（1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红细胞； （2）以下情况需要输红细胞：
❖ 血红蛋白＜70g/L； ❖ 术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ-Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、
心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者； ❖ 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞100g/L 以保证足够
病例讨论
2020/4/1 河南大学淮河医院麻醉科
❖ 患者：李xx，男，57岁 ❖ 主诉：下腹部不适3月余，加重10天 ❖ 现病史： 3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发
热、恶心、呕吐等伴随症状。 5天前在无痛肠镜检查，诊 断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精 神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；
术中情况
❖ 手术切皮时： SPO2：100% HR：62次/分； BP：136/71mmHg
❖ 术中患者生命体征稳定 ❖ 手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约1200ml； ❖ 此时 BP：97/63mmHg，HR：114次/分，SPO2：97%； ❖ 同时注意到心电图：ST段压低约2mm；
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
河南大学淮河医院麻醉科
问题
➢常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？
河南大学淮河医院麻醉科
利尿剂：低钾血症 术前2-3天停药 β受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂 量 钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作 用 ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险 交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中 麻醉药量 其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢
❖ 心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST 段压低；
❖ 胸片：心影轻度增大； ❖ 超声心动图：左室功能良好，EF：53% ❖ 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
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❖ 初步诊断：1.结肠癌
2.冠心病 劳力性心绞痛 3.高血压病
❖ 拟施手术：右半结肠切除术
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低危
中危
中危
中危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危
高危
高危
很高危
很高危
很高危
很高危Fra Baidu bibliotek
问题
➢若此患者入手术室血压为190/120mmHg 能 否进行麻醉手术？ ➢何时能麻醉？为什么？
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不能进行手术 轻中度高血压 （＜ 180/110mmHg） 可以手术 重度度高血压 （≥ 180/110mmHg） 延迟手术
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❖ 个人史：无特殊 ❖ 婚育史：无特殊 ❖ 家族史：否认家族遗传病史
辅助检查
❖ 肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm ❖ 病理示：肝曲腺癌
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入院后检查：
❖ 实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾 功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；
河南大学淮河医院麻醉科
多次测血压：舒张压超过90mmHg 应该用抗高血压药物
收缩压超过140mmHg
舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg
休息后或用镇静药（2mg 咪唑安定）不降低
停手术（包括已入手术室）！
临床麻醉学，人卫，第三版
问题
➢此患者麻醉前如何术前准备？
河南大学淮河医院麻醉科
河南大学淮河医院麻醉科
❖ 禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸 导致的肺部感染和窒息；
❖ 正常胃排空时间： 6～8h ❖ 严重创伤、急腹症、产妇禁食时间＞8h，亦按饱胃处理 ❖ 急诊手术者，按按饱胃处理
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麻醉情况
❖ 入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（ 吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。
问题
❖ 该病例的特点？
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病例特点
❖ 冠心病 ❖ 高血压 ❖ 可能存在的困难气道
河南大学淮河医院麻醉科
临床麻醉学，人卫，第三版
问题
根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题 是什么？
河南大学淮河医院麻醉科
患者有高血压病 高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测 量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg.
河南大学淮河医院麻醉科
术前准备
❖ 术前常规禁食6～8h、禁饮4h； ❖ 麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前
30min肌注； ❖ 常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测； ❖ 入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液； ❖ 降压药服用到手术日晨
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问题
❖ 择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h ？ 急诊怎么办？
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
急诊患者：术前准备同时控制血压 ＞ 180/110mmHg时，行控制性降压
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问题
➢为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压 药，合适吗？
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问题
❖ 此时应如何处理？
加快输液？ 使用血管活性药？ 开始输血？
晶体？胶体？
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处理
经计算：此患者允许出血量为2475ml，故不需要输血 ❖ 加快输液,给予胶体液1500ml
应用50 μg去氧肾上腺素 输注硝甘 应用艾司洛尔
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临床麻醉学，人卫，第三版
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问题
高血压对手术患者有何危害？
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可增加手术出血 诱发或加重心肌缺血 脑卒中 肾脏衰竭
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问题
此患者高血压为几级？依据？
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血压水平的定义和分类
分类 理想血压
收缩压（mmHg） <120
舒张压（mmHg） <80
正常血压
问题
此患者心血管风险如何？
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心血管危险水平分层
其它危险因素 和病史
I 无其它危险因素 II 1-2个危险因素 III ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 IV 并存临床情况
血压（mmHg）
1级
2级
SBP140-159或 SBP160-179或
DBP90-99
DBP100-109
<130
<85
正常高值
130-139
85-89
1级高血压(轻度) 亚组：临界高血压
2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
140-159 140-149 160-179
≥180
90-99 90-94 100-109 ≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：临界高血压
140-149
<90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类
❖ 先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔 25mg静推。
❖ 麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵 15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入
❖ 插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分 ❖ 麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉
河南大学淮河医院麻醉科
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不合适 降压药应维持至手术当日早晨 口服剂型服药时少量饮水
河南大学淮河医院麻醉科
问题
➢此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变 化情况，有何风险？
河南大学淮河医院麻醉科
血压升高 血压降低
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问题
➢如何防治上述情况发生？
河南大学淮河医院麻醉科
控制血压: 中青年： ＜ 130/85mmHg 老年：＜ 140/90mmHg 合并糖尿病者：＜ 130/80mmHg 合并慢性肾病者：＜ 130/80mmHg
问题
❖ 晶体液、胶体液如何选择？ ❖ 术中何时输血？
河南大学淮河医院麻醉科
晶体液
❖ 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 ❖ 维持时间短 ❖ 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，大部分液体转移
至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿 的机会
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麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年
术中尿量330ml。 ❖ 联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，
HR：82次/分，SPO2：100%。 ❖ 手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼
之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。
河南大学淮河医院麻醉科
谢谢！
河南大学淮河医院麻醉科
河南大学淮河医院麻醉科
既往史：
❖ 5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）； ❖ 高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压
最高184/93mmHg； ❖ 否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史； ❖ 12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否
认任何麻醉相关问题；
的氧输送）；
（3）血红蛋白在70-100g/L 之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增 高以及年龄等因素决定是否输红细胞；
河南大学淮河医院麻醉科
围术期输血指南 2014
转归
❖ 手术时间：3h ❖ 术后查血气：PH：7.42， Hgb：104g/L ，HCT：0.36 %。 ❖ 估计术中总出血量约1300ml，胶体1500ml，晶体1800ml。