健康管理方案模板标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
健康管理方案
一、个人健康档案
（一）基本内容
姓名：性别：男/ 女出生日期：年月日
籍贯：省市（县）
民族：
信仰：
血型：A____B____ O____AB____
文化程度：小学____中学____中专/高中____大学/大专____研究生____
职业：工人____干部____科技____金融____商业____教师____医生____学生____家务____退休____待业____其他
收入（元/月）：〈1000____ 1000—2000____ 2000—3000____ 〉3000____
婚姻：未婚____已婚____离婚____丧偶____
工作单位：单位电话：
住址：住宅电话：
医疗费用负担形式：公费____社会医疗保险____商业医疗保险____自费____其他____
吸烟情况：开始吸烟年龄 ______岁
平均每天吸烟数量 ______支/日
吸烟年限 ______年
吸烟种类香烟____雪茄____烟斗____其他____
复吸经历是____否____
被动吸烟是____否____ 年限____年
饮酒情况：开始饮酒年龄 ______岁
白酒折合成50度_____两/天啤酒_____毫升/天红酒_____毫升/天
工作：紧张____清闲____
睡眠：充足（6—8小时）____不足____
饮食：三餐不规律常____不吃早饭____常暴饮暴食____嗜咸____嗜甜____嗜油炸食品____嗜辣____嗜素食
运动：每周锻炼次数_____次/周
每次锻炼时间少于30分钟____30—60分钟____60分钟以上____锻炼方式跑步____游泳____球类____太极拳____其他____
患病史：高血压____ 确诊时间________年
冠心病____ 确诊时间________年
脑卒中____ 确诊时间________年
糖尿病____ 确诊时间________年
恶性肿瘤____ 确诊时间________年
高血脂症____ 确诊时间________年
肺心病____ 确诊时间________年
慢支____ 确诊时间________年
其他__________ 确诊时间________年
家族史：高血压____ 父亲____母亲____
冠心病____ 父亲____母亲____
脑血管病____ 父亲____母亲____
糖尿病____ 父亲____母亲____
恶性肿瘤____ 父亲____母亲____
其他_______ 父亲____母亲____
药物过敏史：
月经史：
生育史：
手术史：
（二）周期性健康检查记录
（三）预防接种记录
（四）健康问题记录
二、健康危险因素评价
三、健康管理计划实施方案（一）综合体检方案（二）系统保健方案（三）健康教育处方（四）运动处方
（五）饮食指导处方
