残疾军人配置、更换、维修康复辅助器具申请表

补贴金额阮Fra bibliotek残疾人自
付金额/元
备注
审批人：
公章
日期：年月日
四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表
申请日期：年月日
申请人姓名
性别
出生日期（年龄）
残疾证号（身份证号）
联系方式
残疾类别
口视力口听力口肢体口智力口精神（多重残疾可多选）
残疾等级
口一级口二级口三级口四级口未评级
家庭地址
县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）
申请适配辅具项目
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
申请人签字
评估人员/机构意见
按照《四川省残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）》,为改善该患者身体功能状况，建议适配辅助器具名称如下：评估人：
日期：年月日
村（社区）意见
初审人：公章
日期：年月日
乡（镇、街道）意见
审核人：公章
日期：年月日
县（市、区）残联批准意见
序号
辅具名称
数量/件
产品单价/元
补贴
标准玩

上海市民政局、上海市财政局、上海市残疾人联合会关于做好本市残疾军人康复辅助器具配置工作的通知文章属性•【制定机关】上海市民政局,上海市财政局,上海市残疾人联合会•【公布日期】2016.02.24•【字号】沪民优发〔2016〕4号•【施行日期】2015.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】残疾人保障正文关于做好本市残疾军人康复辅助器具配置工作的通知各区县民政局、财政局、残疾人联合会：为进一步规范本市残疾军人康复辅助器具配置工作，保障残疾军人的合法权益，不断提高和改善他们的生活质量，根据《军人抚恤优待条例》、《民政部关于印发〈残疾军人康复辅助器具配置暂行办法〉的通知》（民发〔2013〕15号）和《民政部、中国残疾人联合会关于残疾军人享受社会残疾人待遇有关问题的通知》（民发〔2013〕51号）等有关规定，就做好本市残疾军人康复辅助器具配置工作通知如下：一、配置对象退出现役由本市民政部门负责抚恤的残疾军人。

二、配置的原则、范围、条件和标准（一）配置原则：实用、安全、科学，国产普及型和在本市配置。

（二）配置范围：包括假肢、矫形器、移动辅助器具、生活自理和防护辅助器具、信息交流辅助器具、其它辅助器具等。

（三）配置条件和标准：根据残疾军人的残疾部位，按照《上海市残疾军人康复辅助器具配置目录》（以下简称《目录》，见附件1）中的有关要求来配置相应的康复辅助器具。

配置机构应按照国家质量标准，根据《目录》指引的类别、名称、主要技术要求、适用范围、使用年限等要求为残疾军人配置康复辅助器具，提供配置服务。

三、配置、更新和维修的流程（一）残疾军人需要配置、更新和修复康复辅助器具的，应由本人（本人无行为能力的由其直系亲属）向户口所在地的乡镇政府、街道办事处提出书面申请，并提供辅助器具配置机构出具的鉴定。

（二）乡镇政府、街道办事处在核对相关伤残记录档案并提出审核意见，对符合配置、更新和维修康复辅助器具条件的，受理后填写《上海市残疾军人配置（更新、维修）康复辅助器具申请表》（见附件2）一式三份，连同申请书及有关材料报区县民政局。

第1篇尊敬的[相关部门名称]：我谨以此申请书，向贵部门申请残疾人辅具支持。

在此，我详细陈述我的个人情况、残疾状况、辅具需求以及申请理由，希望能得到贵部门的关注与支持。

一、申请人基本信息1. 姓名：[申请人姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[年龄]4. 身份证号码：[身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]6. 家庭住址：[家庭住址]二、残疾状况及原因1. 残疾类型：[残疾类型，如：肢体残疾、听力残疾、视力残疾等]2. 残疾程度：[残疾程度，如：一级、二级、三级等]3. 残疾原因：[残疾原因，如：先天性、后天性、意外伤害等]三、辅具需求1. 辅具名称：[所需辅具名称，如：轮椅、助行器、助听器、助视器等]2. 辅具功能：[所需辅具功能，如：站立、行走、听障沟通、视障阅读等]3. 辅具类型：[所需辅具类型，如：普通型、定制型等]4. 辅具品牌及型号：[所需辅具品牌及型号，如：XX品牌XX型号等]5. 辅具价格：[所需辅具价格，如：XXX元等]四、申请理由1. 残疾对日常生活的影响：由于残疾原因，我在日常生活、出行、工作等方面存在诸多不便，严重影响了我的生活质量。

2. 辅具对改善生活质量的重要性：通过使用辅具，我可以在一定程度上弥补身体上的不足，提高生活质量，更好地融入社会。

3. 家庭经济状况：我家庭经济状况一般，无力购买所需辅具，因此向贵部门申请支持。

4. 辅具适配性：我已详细了解所需辅具的适配性，该辅具符合我的身体条件，能够满足我的需求。

5. 社会责任：作为残疾人，我深知社会对残疾人的关爱与支持，申请辅具支持是为了更好地回馈社会，展现残疾人自强不息的精神风貌。

五、承诺事项1. 我承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我承诺在收到辅具后，妥善保管、合理使用，并按时归还。

3. 我承诺积极配合相关部门进行辅具使用情况的调查与评估。

六、附件1. 身份证复印件2. 残疾证复印件3. 医疗诊断证明4. 家庭经济状况证明5. 辅具适配性评估报告6. 其他相关证明材料敬请贵部门在收到本申请书后，尽快给予审核并给予答复。

医院康复辅助设备申请书范文尊敬的医院相关部门负责人：我是患有失去行动能力的病患家属，代表患者向贵院申请康复辅助设备的支持。

患者，姓名为李某，是我所关爱的亲人。

由于不幸的车祸事故，他在过去的几个月里因重伤而导致肢体瘫痪，已完全丧失了行走和生活自理的能力。

为了改善他的生活质量和促进康复进程，我们希望能够通过贵院的支持，获得一些康复辅助设备。

为此，我们向贵院提交以下康复辅助设备申请：1. 助行器：患者需要一台电动助行器，以帮助他在室内和室外进行行走。

这对于他的身体康复和日常生活非常重要。

2. 轮椅：由于患者无法独立行走，我们请求贵院提供一把高品质的轮椅，使他能够自由移动，并且减轻家人护理的负担。

3. 电动屏风：为了方便日常生活，我们建议贵院配备一台电动屏风，以帮助患者在狭小的空间内自由活动和转弯。

4. 辅助呼吸装置：由于患者的意识不清，他需要一个辅助呼吸装置来保持呼吸道通畅，提供足够的氧气。

5. 洗澡辅助设备：日常生活中的卫生问题对于患者和他的家人来说是一个巨大的挑战。

我们希望贵院提供一个洗澡辅助设备，以确保患者能够在安全和舒适的环境中完成个人卫生。

在此，我们诚挚地请求贵院批准我们的康复辅助设备申请。

这些设备不仅可以极大地改善患者的生活质量，还能加快他的身体康复进程。

对于贵院提供的设备，我们将妥善使用并定期维护，以确保其长期有效。

如果需要，我们也愿意签署一份保养协议，以确保这些设备得到恰当的维护。

患者的家人内心深感感激，我们期待贵院对我们的请求进行积极的回应，并希望早日得到您的支持和帮助。

在此，我们再次衷心感谢贵院对于康复辅助设备申请的关注和支持。

患者代表家人，李某。