神经内科临床路径分析.doc
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神经内科临床路径分析
短暂性脑缺血发作
一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）。
（二）诊断依据
根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）
1、起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；
2、持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作；
3、无任何急性梗死的证据发现。
（三）治疗方案的选择
根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）
1、进行系统的病因学检查，制定治疗策略；
2、抗血小板聚集治疗；
3、抗凝治疗（适用于心源性栓子脱落引起的短暂性脑缺血发作）；
4、病因、危险因素、并发症的治疗；
5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。
（四）临床路径标准住院日为10天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作定义；
2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目
1、血、尿、大便常规；
2、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、易栓症筛查（必要时）、超敏C反应蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），血栓弹力图，风湿免疫相关检查（必要时）；
3、头颅MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI（必要时），DSA（必要时）；
4、胸片、心电图；
5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时），24小时心电图（必要时）；
6、其他必要的相关检查。
（七）选择用药
1、抗凝药物：低分子肝素或口服豆素类药物（华法林），口服双香豆素类药物需监测INR值，用于心源性栓子引起的短暂性脑缺血发作；
2、抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫；
3、他汀类药物：用于动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作；
4、扩容药物：用于低灌注引起的短暂性脑缺血发作； 5、中成药
（八）出院标准
1、病情稳定；
2、没有需要住院治疗的并发症。
（九）有无变异及原因分析。
1、住院期间发生脑梗死，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用；
2、发现合并其它系统疾病并需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
二、短暂性脑缺血发作临床路径表单
适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10天
日期 住院第1天 住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 分析入院前主要辅助检查结果
□ 完成首次病程和入院记录
□ 入院记录病人或其家属签字
□ 预约相关辅助检查，开出化验单
□ 确定关键治疗措施
□ 医患沟通，交待病情
□ 上级医师查房
□ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗
□ 确定是否需要进行其他辅助检查
□ 经治医师巡视两次病人
□ 归档并评估辅助检查结果
□ 书写病程，满页及时打印
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级或二级护理
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 头颅MRI（无增强）
□ 心电图
□ 胸部X线检查
□ 颈动脉超声
□ 超声心动图
□ MRA/CTA、TCD
□ 血、尿、便常规，凝血功能
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸
□ 可考虑：风湿免疫相关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 一级或二级护理
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR
□ 可考虑：DSA、颈动脉高分辩率MRI、经食道超声、24小时心电图、主动脉弓MRA/CTA
□ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查
□ 依据病情需要下达
主要
护理
工作 □ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化观察发作症状，出血情况等。
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。 病情变异记录 □无 □有，原因：
1．
2． □无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
医师
签名
日期 住院第天3－8天 住院第9天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查结果、确定发病机制
□ 评价神经功能状态及治疗措施的有效性，确定是否更改关键治疗
□ 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理、内分泌科、风湿科）
□ 经治医师每日巡视两次病人
□ 归档并评估辅助检查结果
□ 书写病程，满页及时打印
□ 评价神经功能状态、确定是否可以出院
如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。
□ 经治医师巡视两次病人
□ 归档并评估辅助检查结果
□ 书写病程，满页及时打印
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 一级或二级护理
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR
□ 如使用他汀，复查肝功能、肌酶谱
□ 根据需要选择其他特殊实验室辅助检查
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 一级或二级护理
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令，每日测PT/INR
□ 依据病情需要下达
如果患者可以出院：
□ 出院医嘱
主要
护理
工作 □ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化，观察发作症状，出血情况等。
病情□无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异记录 1．
2． 1．
2．
护士
签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
医师
签名
日期 住院第10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 完成出院小结将“出院小结”的副本交给患者
□ 出院带药
□ 填写首页
重
点
医
嘱
主要
护理
工作 □ 正确执行医嘱
□ 指导患者办理出院手续
□ 交代出院后护理注意事项
病情变异记录 □无 □有，原因：
1．
2．
护士
签名 白班 小夜班 大夜班
医师
签名
高血压性脑出血
一、高血压性脑出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为高血压性脑出血（ICD10：I61. 902）
（二）诊断依据。
根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）
1.急性发病，病情进展迅速；
2．有高血压史；
3．头痛、呕吐、意识障碍、脑局灶症状和体征；
4.头颅CT提示脑实质出血病灶。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）
1.一般治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，防治泌尿、呼吸道感染和褥疮等；
2.控制血压；
3.控制脑水肿、降低颅内压；
4.控制体温；
5.出现癫痫发作者，给予抗癫痫药物；
6.出血量较大者，请神经外科协助处理，并由神经外科医生确定是否手术治疗。
7.早期康复治疗。
（四）临床路径标准住院日为21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合高血压性脑出血疾病编码（ICD10：I61. 902）；
2.不合并意识障碍的大脑半球出血量20ml以下、小脑出血量10ml以下、较小量的脑干出血，且不合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.血、尿、大便常规；
2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能；
3.胸片、心电图；
4.头颅CT复查；
5.MRA/CTA/DSA（必要时）。
（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。
