危重新生儿液体疗法
复旦大学儿科医院新生儿科 邵肖梅
体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。
一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素
1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点
胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。
表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化
胎 龄
组 成 足月生后1~4周
24 28 32 36 40
液体总量 (%) 86 84 82 80 78 74
细胞外液 (%) 59 56 52 48 44 41
细胞内液 (%) 27 28 30 32 34 33
钠() 99 91 85 80 77 73
钾() 40 41 40 41 41 42
氯() 70 67 62 56 51 48
由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是) 的过程，因此在生后头几天新生儿
可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，、、发病率增高。
2． 不显性失水
不显性失水()是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：① 新生儿成熟度：越早产的婴儿量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末可明显减少。
小儿液体疗法知识点总结
液体疗法是指通过口服或静脉注射给予患儿适当的液体补充，以维持患儿的水电解质平衡、改善患儿的体液循环和代谢功能，是小儿常见疾病的治疗方法之一。掌握液体疗法的知识对于护理小儿患者非常重要，下面将从液体的种类、使用方法、应用指征、不良反应等方面进行总结。
一、液体的种类
1、晶体液体：指含有各种离子及少量小分子溶质的溶液，在应用晶体液体时需要考虑其渗透压对血管内外液体分布的影响，且必须密切观察患儿的生命体征和血液生化指标，防止液体过多或过少。
2、胶体液体：指含有高分子胶体成分的液体，能够提高血浆胶体渗透压、维持或增加血管内容量的药物。常见的有白蛋白、明胶等。
3、电解质液：主要包括含有氯化钠、葡萄糖、乳酸钠、钾、钙等成分的溶液。根据溶液的渗透压和离子成分可以分为等渗液、高渗液和低渗液。
二、液体疗法的使用方法
1、口服液体疗法：适用于患儿状况相对稳定，能够正常进食、吞咽，口服液体主要包括盐水、果汁、各种口服补液溶液等。
2、静脉注射液体疗法：适用于患儿严重脱水、不能进食或水肿严重的情况下，需要迅速补充液体或电解质。静脉注射的速度和量应根据患儿年龄、病情和身体情况来决定，在给予患儿静脉注射时，应注意消毒、防止渗血和注意静脉通畅等。
三、液体疗法的应用指征
1、脱水：脱水是指患儿体内水分严重不足，导致生理功能障碍。引起脱水的原因有呕吐、腹泻、高热、大量失血等，液体疗法是脱水治疗的基础。
2、补液：患儿因疾病或外伤损失大量体液，导致血容量不足，需要及时输液以恢复体液平衡和维持血管内外液平衡。
3、代谢性酸中毒：患儿因代谢障碍或呼吸系统功能不良导致血液中酸性物质过多，需要补充氢氧化钠或碳酸氢钠等碱性液体。
四、液体疗法的不良反应
1、输液反应：可能出现过敏反应、输液反应性高钠血症、高钾血症、高氯血症、感染等。
2、过量输液：过量输液会增加心脏负担，导致水肿、肺水肿和心衰等，严重者会导致心脏功能衰竭和呼吸衰竭。 3、血管外渗液：因血管内液体过多、速度过快，导致血管外渗液，最常见的是水肿。
液体疗法
小儿的生理特点
一、 小儿体液的组成及分布
1、 体液的组成：
人体内所含液体称体液，体液是一种溶液，溶剂是水，溶质是葡萄糖、蛋白质、尿素等有机物及钠、钾、钙、镁、氯、HCO3-等无机物。
2、 体液总量：
小儿体液量相对比成人多，年龄越小，体液总量占体重的百分比越高。
新生儿体液总量占体重 80% 婴儿约占 70%
学龄儿童约占 65% 成人约占 60%
原因：小儿新陈代谢旺盛，需要更多的水排泄代谢产物
肾脏浓缩功能差，尿量多
体表面积相对成人大，不显性矢水较多
机体0.5-0.3%的水用于迅速的体格生长，这是成人不需要的。
3、 体液分布
体液分为三大区：血浆区、间质区、细胞区
前二区的体液合称为细胞外液，后一区为细胞内液
小儿细胞外液主要是间质液，占的比重较大（足月38%、1岁25%、儿童20%、成人15%），而胞内液和间质液与成人相似（占比例较固定40%），间质液具有较大的伸缩性，故在维持各区之间的液量恒定上起重要作用。血浆占5%。
4、机体内主要电解质成分
细胞内液的阳离子以K+、Mg2+为主，阴离子以蛋白质和有机磷酸盐为主；
细胞外液的阳离子以Na+为主，阴离子CL-、HCO3-以为主；
5、 体液的交换
血浆区与间质液区的体液交换：通过毛细血管壁
细胞外区和细胞内区的体液交换：通过细胞膜
机体与外界的交换：入量口服（90~95%）、氧化食物（5~10%）→体液→出量肾排泄（40~50%）、大肠（3~10%）、肺及皮肤（40~50%）、保留生长所需（0.5~3%）。所以从尿排出不是总入量的100%。另外每天从消化道分泌各种消化液数量非常大，其中含有丰富的电解质，正常情况下均完全吸收，最后从粪便中仅排出约100ml。若有吐泻则影响其消化与吸收而从粪便中排出以至出现水电解质紊乱。（成人：唾液1500 ml，胃液2000 ml，胆汁700 ml，胰液800 ml，肠液3000
液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,以恢复机体的正常生理功能;补液方案应根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果,综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定;首先确定补液的总量、组成、步骤和速度;补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面;
一、补充累积损失量
指补充发病后至补液时所损失的水和电解质量
1补液量：根据脱水严重程度而定;原则上轻度脱水补50ml／kg,中度脱水补50～100ml／kg,重度脱水补100～120ml／kg;实际应用时一般先按上述量的2／3量给予;
2补液成分：根据脱水性质而定;一般而论,低渗性脱水补充高渗溶液,等渗性脱水补充等张溶液,高渗性脱水补充低渗溶液;若临床判断脱水性质有困难,可先按等渗性脱水处理;有条件者最好测血钠含量,以确定脱水性质;
3补液速度：累积损失量应在开始输液的8～12小时内补足,重度脱水或有循环衰竭者,应首先静脉推注或快速静脉滴入以扩充血容量,改善血液循环及肾功能,一般用2：1等张含钠液2份生理盐水加1份1. 4％碳酸氢钠20ml/kg,总量不超过300ml,于30～60分钟内静脉推注或快速滴入;
二、补充继续损失量
指补液开始后,因呕吐腹泻等继续损失的液体量
应按实际损失量补充,但腹泻患儿的大便量较难准确计算,一般根据次数和量的多少大致估计,适当增减;补充继续损失量的液体种类,一般用l/3张～1／2张含钠液,于24小时内静脉缓慢滴入;
三、供给生理需要量
小儿每日生理需水量约为60～80ml／kg,钠、钾、氯各需1～2mmol/kg;这部分液体应尽量口服补充,口服有困难者,给予生理维持液
1/5张含钠液十0．15％氯化钾,于24小时内均匀滴入;
在实际补液中,要对上述三方面需要综合分析,混合使用;对腹泻等丢失液体引起脱水的补液量：一般轻度脱水约90-120ml/kg；中度脱水约120～150ml／kg；重度脱水约 150-180ml/kg;补液成分：等渗性脱水补1/2张含钠液；低渗性脱水补2/3张合钠液；高渗性脱水补1／3张含钠液,并补充钾,再根据治疗反应,随时进行适当调整;
