系统用糖皮质激素在皮肤科的临床选用原则及注意事项
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皮肤性病诊疗学杂志 ２０１５年ｌ２月 第２２卷第６期 ４７７
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继续医学教育・
系统用糖皮质激素在皮肤科的临床选用原则及
注意事项
李惠
（重庆医科大学第一附属医院皮肤科，重庆４０００１６）
［关键词］糖皮质激素；选用原则；注意事项
［中图分类号］ Ｒ７５１．０ｌ ［文献标识码］ Ｃ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—８４６８．２０１５．０６．０２１
糖皮质激素（ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ，ＧＳ）是皮肤科处方中最广 泛的抗炎药，对大多数皮肤病有效，如严重接触性皮炎、中 重度药疹及胶原血管类皮肤病等。ＧＳ使用得当可快速缓 解病情（改善生活质量）、抢救急危重病人（挽救生命），但 是滥用或不恰当使用也可增加ＧＳ副作用发生概率、甚至 危及病人生命。本文介绍系统应用ＧＳ的选用原则和注意 事项。 １ 正确系统使用ＧＳ需掌握的相关知识 皮肤科医师应掌握下丘脑一垂体一肾上腺轴（ＨＰＡ 轴）知识，了解内源性可的松分泌调控为血浆可的松水平 负反馈（ＡＣＴＨ）、ＡＣＴＨ脉冲性分泌至临醒前达高峰、神经 中枢（情绪、应激）影响ＨＰＡ轴这一过程，才能对长期使用 ＧＳ者采用隔日早上顿服法以减轻对生理性ＨＰＡ轴的影 响。要了解ＧＳ的生理作用和药理作用，以及了解ＧＳ的 不良反应及如何降低与防范，还要熟悉临床常用糖皮质激 素药物特点，才能在临床上做到选对适应症、增加疗效及 降低不良反应。 ２ ＧＳ生理和药理作用 ＧＳ的生理作用主要有促糖原异生（分解增加但利用 减少）、负氮平衡（抑制蛋白质合成及促蛋白质分解）、脂 肪重新分布（面及肩背多、四肢少）、水钠潴留促钾钙排出 等，故大剂量或／和长期使用可导致血糖升高、血压升高、 低钾低钙及满月脸、水牛背等临床表现。ＧＳ的药理作用 有抗炎（非特异性）、抗过敏、免疫抑制（中小剂量抑制抗 原递呈及Ｔ细胞活化，大剂量抑制Ｂ细胞功能及抗体产 生）、抗毒素作用、抗休克及抗增生等作用，因此临床上用 ＧＳ治疗细胞免疫介导的皮肤病（如湿疹、皮炎）多需中小 剂量ＧＳ即可，而治疗体液免疫介导的皮肤病（如天疱疮） 需要较大剂量ＧＳ才能控制。 ３系统用ＧＳ临床指征 临床上主要适应症有以下：①用ＧＳ能快速控制病情 且停药后一般不会再发的皮肤病，如过敏性休克、药疹及 病因清楚的接触性皮炎等；②病情严重难根治，但用Ｇｓ能 阻止病情发展或改善生活质量的皮肤病，如ＳＬＥ、天疱疮、
血管炎等；③用ＧＳ作为应急措施控制急性炎症以减轻病
人痛苦，然后用其他方法治疗，如自身敏感性湿疹、妊娠脓
疱病、关节病型银屑病等。
４ ＧＳ常用剂型
根据ＧＳ药物对ＨＰＡ轴作用分为短效类（如氢化可的
松）、中效类（如甲泼尼龙或泼尼松）、长效类（如地塞米松
或倍他米松）、超长效类（如曲安奈德）和复方倍他米松。
属于短效类的氢化可的松由于起效快、半衰期短，常用于
临床临时抢救用（如过敏性休克），但该药水钠潴留明显
故不适用于水肿水疱性皮肤病。超长效类的复方倍他米
松临床上主要用于估计病情在中等剂量ＧＳ（泼尼松
３０ ｍｓ／日左右）可控制和在３周内可恢复的皮肤病。而任
何需ＧＳ长期维持治疗的皮肤病（如结缔组织病及大疱性
皮肤病）则需选用中效类ＧＳ，不选用长效类及超长效类
ＧＳ（如地塞米松、复方倍他米松）。
５临床ＧＳ药物选择及应用
短程疗法（＜４周）：用于急救或临时３～５天可即刻
停，可选氢化可的松、地塞米松、甲泼尼松龙，无需递减停
药，适应症有过敏性休克、喉头水肿（此两种紧急情况应与
肾上腺素配合用）、急性严重荨麻疹等；需要１周以上治疗
时，可选泼尼松、甲泼尼松龙（需递减停药）或复方倍他米
松（自行递减），适应症有较重的接触性皮炎、轻中度药疹
等。长程疗法（４周以上）：可数月或数年，应选中效ＧＳ即
泼尼松或甲泼尼松龙，需经过治疗阶段（可先静脉用ＧＳ
两周左右，如重症药疹用地塞米松或甲泼尼松）、减量阶段
及维持阶段（忌选地塞米松），适应症有ＳＬＥ、皮肌炎、天疱
疮、血管炎等。
冲击疗法：最好选择甲泼尼松龙，因效力不受肝功能
影响，且无盐皮质激素作用，对水电解质影响小；其次可选
地塞米松，剂量约泼尼松２００ ｍｇ／日以上，疗程３～５天，可
３周左右重复，适应症有狼疮脑病、ＴＥＮ及系统性大血管
炎或系统性多发性血管炎等。口腔天疱疮需ＧＳ高浓度，
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应选甲泼尼松龙含服。
６ ＧＳ临床应用原则及注意事项
ＧＳ临床应用原则为：适应症选准，用则足量（能控制
病情）。临床常用剂量分小剂量［＜０．５ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）］、中
剂量［＜０．５～１ ｒａｇ／（ｋｇ・ｄ）］、大剂量［＞１ ｒａｇ／（ｋｇ・
ｄ）］、维持量（２．５～１５ ｍｇ／ｄ）。临床使用首先确定初始剂
量，即以能否有效控制发热或系统损害为标准；然后制定
长疗程减量，为下台阶式减量，剂量高减量快、剂量低减量
慢；摸索维持剂量及改隔日顿服法；最后停药。
给药途径和次数一般为大剂量或超大剂量静脉给药，
中、小剂量口服给药；活动期（如急性、高热）每日分次给 药，稳定期及减量阶段时早晨顿服给药，维持剂量每日一 次乃至隔日、隔数日一次给药。注意分次给药效力和毒力 增加，ＧＳ晨顿服或隔日晨顿服有利于ＨＰＡ轴恢复（但骨 质疏松症和白内障并不因隔日晨服而减少）。 孕妇需用ＧＳ时，应选泼尼松或甲泼尼松龙，因胎盘２ 型１ １一羟类固醇脱氢酶可灭活大部分此类药。哺乳期需 用则最好给药４小时后哺乳。临床上使用ＧＳ一个月以上 病人，应告知不能立即停药或减量过快，否则可导致病情 复发，也可出现ＧＳ撤退综合征，表现为关节痛、肌痛、头 痛、疲劳、胃肠症状及情绪变化。地塞米松对ＨＰＶ轴抑制 强故不用于长期治疗（一般不超过２周）。注意ＧＳ无抗 瘙痒作用，炎症或过敏性皮肤病用ＧＳ系抗炎抗过敏达到 止痒，故老年人皮肤干燥性瘙痒不能随便选用系统用ＧＳ 止痒。 ＧＳ治疗过程中应监测感染、血压、血糖、骨质疏松、胃 肠道溃疡或出血，大剂量还需注意水电解质紊乱及心脏毒 性（冲击时不合用利尿剂）。长期治疗者应防止或减轻 “反跳现象”（逐渐减量及停药前隔日给药），注意应激危 象（临时加大剂量）。注意皮肤病冲击｝台疗的适应症很 （上接第４６３页） ［１１］Ｄｅｌ Ｃａｒｒａｔｏｒｅ Ｒ，Ｃａｒｐｉ Ａ，Ｂ￣ｆｆｙ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｉｔｒａｃｏｎａｚｏｌｅ ｉｎｈｉｂｉｔｓ ＨＭＥＣ一１ ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｍｅｄ Ｐｈａｔ￣ｎａｅｏｔｈ— ｃｒ，２０１２，６６（４）：３１２—３１７． ［１２］Ｓｈｉ Ｗ，Ｎａｃｅｖ ＢＡ，Ａｆｌａｂ ＢＴ，ｅｔ ａ１．Ｉｔｒａｃｏｎａｚｏｌｅ ｓｉｄｅ ｃｈａｉｎ ａｎａｌｏｇｕｅｓ：ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ—ａｃｔｉｖｉｔｙ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｓｔｕｄｉｅｓ ｆｏｒ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｏｆ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌ ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ，ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏ— ｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ２（ＶＥＧＦＲ２）ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｈｅｄｇｅｈｏｇ ｓｉｇｎａｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ Ｍｅｄ Ｃｈｅｍ，２０１ｌ，５４ （２０）：７３６３￣３７４． ［１３］Ｒｕｄｉｎ ＣＭ，Ｂｒａｈｍｅｒ ＪＲ，Ｊｕｅｒｇｅｎｓ ＲＡ，ｅｔ ａ１．Ｐｈａｓｅ ２ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄ ａｎｄ ｉｔｒａｃｏｎａｚｏｌｅ ａｓ ｓｅｃｏｎｄ・－ｌｉｎｅ ｔｈｅｒ－－ ａｐｙ ｆｏｒ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｎｏｎ・—ｓｑｕａｍｏｕｓ ｎｏｎ－・ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｏｎｃｏｌ，２０１３，８（５）：６１９—６２３． ［１４］Ａｎｔｏｎａｒａｋｉｓ ＥＳ，Ｈｅａｔｈ ＥＩ，Ｓｍｉｔｈ ＤＣ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｐｕｒｐｏｓ— Ｊ Ｄｉａｇｎ Ｔｈｅｒ Ｄｅｒｍａｔｏ—Ｖｅｎｅｒｅｏｌ，Ｄｅｃ．２０１５．Ｖｏ１．２２，Ｎｏ．６ 少，不要滥用；盲目追求“抗体转阴”而加大剂量有害无 益；忌讳只看皮肤变化不观察系统情况，用激素前应全面 了解机体状况。其它注意点还有含氟激素如地塞米松容 易致激素性疾病（皮肌炎病人慎用）；地塞米松最易引起 精神症状；氢化可的松水钠潴留最明显（有明显渗出及水 肿不宜用，如急性泛发湿疹、天疱疮）；用激素后外周血白 细胞常升高（不要轻易下“感染”结论而给予抗生素治疗， 要综合分析）．／Ｊ、儿需选用ＧＳ治疗时应避免用长效类如 复方倍他米松。 ７ 糖皮质激素的常见副作用及防范 副作用包括医源性皮质醇增多症、类同醇性糖尿病、
骨质疏松和股骨头无菌性坏死、肌无力（１０～２０ ｍｇ／ｄ）和
肌萎缩、电解质紊乱、低蛋白血症、感染（真菌、结核菌，≥
０．３ ｍｇ／ｋｇ）、诱发或加重消化道溃疡（１０ ｍｇ／ｄ）、诱发精
神症状（≥３０ ｍｇ／ｄ）、诱发青光眼、白内障、霉菌性角膜
炎、生长抑制（０．５ ｍｇ／ｋｇ则较轻），偶可至胎儿先天性
畸形。
ＧＳ应用前需评估个人及家族三高史、测基础血压血
糖血脂及体重，需长程治疗者还需眼科检查（眼压、白内
障）、骨密度（ＤＥＸＡ，即双能ｘ线骨密度吸收测量法）及
ＰＤＤ皮试。嘱低盐低热量及高钾高钙高蛋白质饮食（或
药物补充），戒烟酒戒咖啡及行对抗地心引力锻炼可有助
防骨质疏松症（高风险人群联用二膦酸盐类）发生。ＧＳ随
同食物口服或辅用Ｈ２受体拮抗剂或质子泵抑制剂可减
少消化性溃疡发生率（注意若同时服用非甾体抗炎药则增
加消化性溃疡发生）；辅用噻嗪类利尿剂可缓解水钠潴留
所致水肿及血压升高；辅用ＶｉｔＥ或Ｋ可增强抗炎及减轻
撤药后反跳现象；辅用ＶｉｔＣ可防皮下ｌ叶』血；辅ＨＪ ＶｉｔＡ可改
善创面延迟愈合。
［收稿日期］２０１５—０８—３１
～～Ｍ．Ⅲ 曲 一一
