外一科疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度范⽂疑难病例讨论制度范⽂ 1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病⼈的诊断、治疗难题及临床教学的重要⽅法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2.病例选择：疑难病例⼀般是指⼀周内未能确诊或⾄⼗五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的.疑难病例应组织科内讨论，⼗五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，⾮紧急的，在四⼗⼋⼩时内组织会诊讨论。

3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进⾏院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4.讨论⽅式和讨论范围： 4.1全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级⼈员参加。

4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持;必要时由分管院长或医务科主持。

5.讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗⽅案.治疗后出现的病情变化，进⾏全⾯的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历.当前病情进⾏全⾯分析，应⽤国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可⾏性诊治⽅案做进⼀步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统⼀的诊疗⽅案。

6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书⾯摘要发到有关医师⼿中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关⼈员。

7.专家讨论对病情的分析，进⼀步诊疗⽅案，经治医⽣必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中) 8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进⼀步检查意见，治疗⽅案，疗效分析及预后评估。

医院疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

疑难病例讨论分为科室内疑难病历讨论和全院疑难病历讨论。

一、科室内疑难病历讨论1.由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医疗人员、护士长、护理骨干参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

2.由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任批准。

3.疑难病例讨论的范围，包括但不限于以下情形：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

4.病例讨论前，提供病例的病区应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知所有参加讨论的人员。

5.参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病历资料，查看患者并查阅有关资料，为疑难病例讨论作充分的准备。

6.讨论内容应单独记录，主持人需审核并签字。

讨论的结论应当记入病情记录。

二、全院精神科疑难病历讨论1.由科室向医务部提出。

由医务部组织，医务部主任或当事科室科主任主持，全体精神科医生参加。

2.病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。

3.讨论程序：（1）病史汇报：由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史；（2）精神检查：主持人进行精神检查；（3）问题澄清：对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问；（4）小组讨论：以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨论意见，依次讨论发言；（5）自由发言：持有不同观点者对自己的观点进行阐述；（6）总结发言：由主持人最后总结发言。

4.提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属。

疑难、危重病例讨论制度改进措施1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗和临床教学为目的。

病例讨论是根据病区的病人情况而定，危重病人可随时进行讨论。

2、凡是入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

等均应组织会诊讨论。

3、对于危重患者，各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时进行讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

在每日全科交接班时，主管医师向科主任汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。

交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。

4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

5、先科内讨论，以尽快确诊，并明确治疗、手术方案。

对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

6、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

7、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

8、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人记录员双签名。

主诊组医师必须将讨论内容认真记录在科室《疑难病例讨论记录本》中，记录员签字，经主持人审核后签字。

讨论记录的主要内容整理后打印在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

疑难、危重病例讨论制度
一、临床病例讨论是以解决临床疑难危重病人的诊断，治疗问题或以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。

二、病例选择：入院三天以上诊断不明者；诊断明确但临床少见或在诊治过程中有重要教学意义；危重病人紧急抢救后疗效不佳者；有完整病理资料者可举行病理讨论会。

三、讨论方式和讨论范围：
（一）治疗组讨论：一般是入院三天诊断不明者，由经治医师提出，治疗组负责医师主持，包括治疗组的其它实习医师和住院医师，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。

（二）全科病例讨论：一般是入院一周诊断不明者，由治疗组负责医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加，议论程序首先由经治医师详细介绍病史及各科检查结果；主治以上医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸收的教训，其他有关人员针对病例，结合文献作较深入的分析讨论，提出诊治意见；会议主持者，进行总结。

（三）多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论，一
般是入院两周诊断不明或特殊需要，由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，由分管业务副院长或医务处主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时应提前将病历摘要印发给有关医师。

四、全科以上的临床病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，各种临床病例讨论内容按《病历书写规范》要求记入病程录中。