小天使基金造血干细胞移植资助申请表(点击下载)
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编号:
XX人体器官捐献者子女
助学金申请表
捐献者姓名:
申请人姓名:
获取机构:_______________
申请日期:―年一月一日
XX红十字会制
XX人体器官捐献者子女助学金申请须知
1 .所有申报材料由申请人负责填报,并保证所有资料的真实性和
完整性。
2 .就读证明可由所在学校或教育部门盖章进行佐证。
3 .捐献者直系子女每年的助学金为1()0()元,直到高中毕业。
4 .市红十字会负责对所有申报材料的审核和建档工作。
5 .对申报资料中出现虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,将不予救助。
我确认巳阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。
.... ...申请人签字:
年月日
此处请粘贴申请人身份证(户口本)复印件:
此处粘贴申请人的就读证明。
就
读
证
明。
XX红十字天使计划
“关爱生命”地中海贫血救助基金
资助申请表
申报须知
1.本申请表由XX红十字基金会制作,解释权归XX红十字基金会。
2.救助对象:向XX籍14周岁以下(含14周岁)困难家庭地中海贫血需造血干细胞移植治疗的患儿提供医疗救助。
3.资助标准: 每人一次性资助人民币5万元。
4.所有申报资料由救助患儿其法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;申报材料送县(区)级红十字会初审后,报至XX红十字基金会审批,经审核批准后,患儿法定监护人携带患儿和持《资助通知书》到定点医院进行造血干细胞移植治疗,即可获得相应的救助。
5.递交申请不代表已通过审核获得救助资格。
6.XX红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作。
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,XX红十字基金会将追回其所获得的全部资助款,情节严重者将依法追究法律责任。
8.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务为基金会或捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料。
9.所有得到资助的患儿及患儿法定监护人均有责任和义务配合XX红十字基金会进行公益宣传和采访活动,并同意无偿使用照片、影像等资料。
我确认已经阅读和理解了以上全部条款,并同意所有申报规定。
患儿本人或其法定监护人签字(手印):年月日
一、患儿医疗情况简述
二、身份证明
三、患儿病情诊断
四、患儿家庭经济情况证明。
第1篇尊敬的干细胞捐献中心:我谨以此申请书,诚挚地表达我加入干细胞捐献行列的强烈意愿。
在此,我郑重承诺,将尽我所能,为那些需要干细胞移植的患者提供帮助,为人类的健康事业贡献自己的一份力量。
一、基本信息姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号:____________________联系电话:____________________电子邮箱:____________________居住地址:____________________二、申请理由1. 捐献意愿作为一名具有高度社会责任感的公民,我深知干细胞移植在治疗血液病、癌症等疾病中的重要作用。
在了解到干细胞捐献的意义和价值后,我毫不犹豫地决定加入捐献行列,为那些身处困境的患者提供生的希望。
2. 健康状况我身体健康,无遗传病史和传染性疾病,符合干细胞捐献的基本条件。
在过去的几年里,我积极参加体育锻炼,增强体质,为捐献做好准备。
3. 价值观我相信,生命的价值在于奉献。
通过干细胞捐献,我能够帮助他人重获健康,实现自己的人生价值。
同时,这也是对人类医学进步的积极响应,为推动我国干细胞移植事业的发展贡献力量。
三、捐献承诺1. 遵守捐献规定我承诺将严格遵守干细胞捐献的相关法律法规,积极配合捐献中心的工作,确保捐献过程的安全、顺利进行。
2. 保护患者隐私我承诺在捐献过程中,尊重患者的隐私权,不泄露患者信息,为患者提供人性化的关怀。
3. 坚持捐献信念我深知捐献过程可能带来的风险,但我依然坚定信念,勇往直前。
在捐献过程中,我会积极配合医护人员的工作,确保捐献顺利进行。
四、捐献流程1. 咨询了解在了解干细胞捐献的相关知识后,我决定加入捐献行列。
在此,我感谢捐献中心为我提供的信息和指导。
2. 填写申请根据捐献中心的指示,我认真填写了此申请书,并提交了相关材料。
3. 体检筛查捐献中心将对我进行体检筛查,确保我符合捐献条件。
“小天使基金”资助申请书
3.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整
性;
4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助;
5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作;
6.通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公示,请申请人
注意查询。
7.最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》,小天使基金办公室收到“回
执”后按拨款程序实施资助。
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,评审办公室将不予资助;如
已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款;
9.获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资
料,配合评审办公室的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。
患儿监护人签字:
年月日
小天使基金资助申请表
患儿医疗情况简述
附件一身份证明
附件二患儿病情诊断。