意识障碍 健康评估

名词解释1.症状：是病人患病后对机体生理功能异常的自我体验和感受。

2.咯血：是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血 经咳嗽从口腔排出体外。

3.桶状胸：胸廓前后径等于左右径，呈圆桶形。

4.心脏杂音：是指在心音与额外心音之外，在心室壁，瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。

5.体征：经体格检查发现到的异常表现。

6.二尖瓣面容：口唇发绀、面色晦暗、两颊紫红。

见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。

7.意识障碍：指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。

8.水冲脉：脉搏骤起骤落，有如潮水冲涌，故名水冲脉。

是由于脉压增大所致。

9.中性粒细胞核左移：外周血中性杆状核粒细胞增多，出现晚、中、早幼粒细胞以致，见于严重的感染。

10.问诊：医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病历等资料的过程。

11.发绀：是指血液中还原血红蛋白增多或存在异常血红蛋白，导致皮肤黏膜出现青紫色的现象。

12.Louis角：是胸骨柄与胸骨体的连接处的突起，与第二肋骨连接，为计数肋骨顺序的标志。

13.潮式呼吸：指呼吸节律由浅慢逐渐变为深快，再由深快变浅慢，重复的周期性呼吸。

14.Murphy征：以左手拇指腹在胆囊点处用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气，如吸气过程中因疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

见于急性胆囊炎。

15.主诉：是指病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间。

或本次就诊的最主要原因及其持续时间。

16.发热：当机体受致热源作用或体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围。

17.三凹征：吸气性呼吸困难者吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷的现象。

18.心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。

19.间停呼吸：指呼吸节律改变，在正常呼吸数次数次后暂停一段时间再出现呼吸，周而复始。

提示呼吸中枢功能的严重障碍。

20.现病史：是病史的主体部分。

记述了被评估者患病时的发生、发展及演变的全部过程21稽留热：体温持续在39度-40度以上的高水平，达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过1 度，常见于伤寒高热期，大叶性肺炎22.牵涉痛：即内脏器官引起疼痛，刺激经内脏痛经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表23.负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。

体格检查：是护士运用自己的感官或借助简单的检查工具对评估对象的身体进行细致的观察和系统的评估。

呼吸困难：指病人主观上有空气不足，呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸肌也参与呼吸活动。

呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出舟状腹:患者仰卧位时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状黄疸：是由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高过34.2u使巩膜粘膜、皮肤黄染的现象意识障碍：人体对自身及周围环境刺激的反应迟钝或缺乏的状Kussmaiil呼吸：深而慢的呼吸，见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒.潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再有深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始.水冲脉：因脉压增大，脉搏骤起骤落，急促而有力，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血.奇脉：亦称吸停脉，指平静吸气时脉搏显著减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一。

.毛细血管搏动征：脉压增大时，用手指轻压指甲末端，或以玻片轻压口唇粘膜，如见受压部分的边缘有红、白交替现象出现，即为毛细血管搏动征，主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫移动性浊音:因体位改变而出现浊音区移动现象称移动性浊音，腹腔游离液体在1000ml以上时，即可叩出移动性浊音.奔马律：由出现在第二心音之后的病理性第三心音或第四心音与原有的两个心音组成的节律，心率大于100次/分时，三音“28.三凹征”：吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷，称为“三凹征”，又称吸气性呼吸困难。

临床常见于气管阻塞、气管异物等三凹征:严重的吸气性呼吸困难,呼吸肌极度紧张,胸腔负压增大,吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷蛋白尿:当尿中蛋白质含量超过150mg/24h，蛋白质定性试验呈阳性,称为蛋白尿.镜下血尿：指尿色正常，须由显微镜检查才能确定的血尿，通常尿液经离心沉淀后，每高倍视野红细胞数目大于等于3个发热：体温调节中枢受致热源作用或体温调节中枢自身功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围心源性哮喘:急性左心衰竭时,夜间出现极度呼吸困难,气喘、发绀、躁动不安、大汗淋漓、两肺啸鸣音、咳粉红色泡沫痰、心率加快柏油便:上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长,因红细胞破坏后,血红蛋白在肠道内与硫化亚物结合形成硫化亚铁,使粪便呈黑色,更由于附有粘液而发亮类似柏油,隐形黄疸:是指血清胆红素在17.1~34.2μmol/L,临床上不易察觉的黄疸者.谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态.表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)躁动不安、言语杂乱抽搐:不随意运动指全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩,可引起关节运动或强直.叩诊:是用手指叩击身体某部表面,使之震动而产生音响,经传导至其下的组织器官,然后反射回来,被检查者的触觉和听觉所接收,根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常的一种方法.蜘蛛痣:蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛.好发于上腔静脉分布的区域,大小不一,直径可由帽针头大到数厘米以上.常见于急、慢性肝炎或肝硬化等前期收缩:在规律的心律基础上,突然提前出现一次心室收缩,其后可有一较长间歇蛙状腹:腹腔有积液时平卧腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,腹部似蛙腹状肝掌:慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处,皮肤常发红,加压后褪色,称为肝掌深反射：刺激骨膜，肌腱引起的反应是通过深部感觉器官完成的，称为深反射强迫体位：强迫体位是指患者为了减轻痛苦和肌肉的紧张,被迫采用某种体位的体位，见于急性腹膜炎语音震颤：患者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣，可由检查者的手触及病理反射：是指锥体束损害时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制力功能而出现的异常血细胞比容（HCT）：又称血细胞压积（PCV），是指血细胞在血液中所占容积的比值肌张力静息状态下肌肉紧张度，骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应共济运动：机体任何动作的完成均依赖于某组肌群协调一致地运动不自主运动：病人在意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩产生一些无目的的异常动作贫血：各种病理因素导致红细胞，血红蛋白低于参考值下限红细胞沉降率（血沉）：规定条件下，离体抗凝全血中的红细胞自然沉降的速率间停呼吸（Biots呼吸）：在规则的呼吸中突然停止一段时间，又开始规则呼吸，周而复始心尖搏动心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎网织红细胞（Ret）：是晚幼红细胞脱核后到完全成熟的红细胞之间的过度型细胞核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞的百分率超过5%时核右移：周围血中性粒细胞核出现5叶或更多分叶其百分率超过3%者肉眼血尿此时每升尿液中血液超过1ml，尿液外观呈洗肉水样或血样负性心尖搏动:心脏收缩时,心尖搏动内陷,称负性心尖搏动,见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连,重度右室肥大所致心脏顺钟向转位,而使左心室向后移位也可引起.钟摆律又称胎心律，当心率增快时，收缩期与舒张期几乎相等，S1、S2均减轻时，听诊类似钟摆声，提示心肌病变严重，如大面积急性心梗和重症心肌炎。

健康评估：研究诊断个体家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论基本技能和临床思维方法的学科。

身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。

主观资料通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉客观资料通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果社会支持：从社会关系获得的支持。

文化休克人们生活在陌生的文化环境中所产生的迷惑与迷失压力源：一切使机体产生压力反应的因素能力人们成功完成某种活动所必须的个性心理特征，包括个体的实际能力和个体的潜在能力个性、具有特殊性质的人，个体的整个心理面貌即具有一定倾向性的各种心理特征的总和焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验抑郁是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。

处于抑郁状态者可有情感、认知、动机以及生理等多方面的改变角色冲突为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾主诉为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间系统回顾通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系触诊：是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应，发现其身体某部有无异常的评估方法。

护理诊断：是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

合作性问题是需要护士监测以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以招待医嘱性措施和采用护嘱性措施，减少其发生的可能性。

症状：是个体患病后对机体、功能异常的自我感觉和身体体验。

发热：某种情况下，体温中枢兴奋，功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围。

详细描述
昏迷是一种非常严重的意识障碍，患者完全失去意识，无法被唤醒。对外界刺 激无任何反应。昏迷患者的生命体征可能会有所波动，需要密切监测。
植物状态
总结词
植物状态是指人由于严重脑损伤导致大脑功能丧失，呈现出 一种特殊的生存状态，无意识、无感觉、无运动能力。
详细描述
植物状态患者处于一种特殊的生存状态，他们没有意识、感 觉和运动能力。尽管他们的生命体征可能保持稳定，但他们 的认知和情感功能已经完全丧失。
专业护理措施
预防并发症
针对意识障碍患者常见的并发症， 如褥疮、肺部感染、尿路感染等，
采取相应的预防措施，降低并发 症的发生率。
促进康复训练
在患者病情稳定的情况下，尽早进 行康复训练，包括肢体功能锻炼、 语言康复等，促进患者恢复。
心理护理
关注患者的心理状态，给予心理支 持和疏导，帮助患者克服焦虑、抑 郁等情绪问题。
分类
根据意识障碍的程度，可分为嗜 睡、昏睡、昏迷等。
意识障碍的常见原因
神经系统疾病
如脑梗塞、脑出血、脑 外伤等。
内脏疾病
如肝性脑病、肾性脑病 等。
代谢性疾病
如糖尿病酮症酸中毒、 高渗性非酮症糖尿病昏
迷等。
其他
如药物中毒、严重感染 等。
意识障碍的评估方法
量表评估
如Glasgow coma scale（GCS）等。
意识障碍的分类及观察要点课 件
目
CONTENCT
录
• 意识障碍的基本概念 • 意识障碍的分类 • 观察要点 • 意识障碍的护理与治疗 • 意识障碍的预防与康复
01
意识障碍的基本概念
定义与分类
定义
意识障碍是指个体对外界环境刺 激缺乏正常反应，或反应迟钝、 不完整，甚至完全丧失反应的一 种精神状态。