既有住宅增设电梯规划设计方案申报表

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既有住宅增设电梯规划设计方案申报表
项目名称
项目地址
区路(小区)幢(号)单元
建设者
等共户业主
代理人
联系电话
楼栋信息
层数
总户数
建造年代
结构形式
备注
单元所有业主基本信息
姓名
住宅房号
住宅建筑面积m2
是否为建设者
是否同意增设
申请增设电梯内容
层数
面积(m²)
结构形式Hale Waihona Puke 备注填写及申报声明
本代理人对申报材料的真实性及内容和数据的准确性负责,自愿承担虚报、瞒报、造假等产生的一切法律和经济责任。
代理人签名:日期年月日
说明:1、若表中“单元所有业主基本信息”不够填,请双面打印续页后填写。
2、该表报窗口时同时提交电子档,便于窗口准确录入。